Streszczenie

Bóle kręgosłupa i otaczających struktur ze względu na złożony patomechanizm stwarzają duże trudności diagnostyczne i terapeutyczne. Są objawem dużej liczby procesów chorobowych, mogących w różnym stopniu przyczyniać się do bólowej manifestacji objawów. W 80–90% przypadków przyczyna dolegliwości pozostaje nieznana, jedynie u 10–20% dorosłych pacjentów w czasie rocznej obserwacji udaje się ustalić czynnik etiologiczny. W przeciwieństwie do dorosłych, u ponad 50% dzieci można ustalić podłoże zgłaszanych dolegliwości. Autorzy przedstawili czynniki etiologiczne i objawy kliniczne u 44 pacjentów hospitalizowanych w Klinice Pediatrii i Neurologii Wieku Rozwojowego SUM w Katowicach z powodu zespołu bólowego kręgosłupa (ZBK). 

 

Wstęp

Częstość występowania zespołów bólowych kręgosłupa (ZBK) nie została dokładnie określona. Wynika to m.in. z braku dokładnej definicji zespołu, a w związku z odmiennymi kryteriami rozpoznania dane z badań epidemiologicznych są różne [1,2]. Ponadto zmienny, przebiegający z okresami remisji i zaostrzeń charakter dolegliwości stwarza trudności z klasyfikacją bólu jako stanu ostrego lub przewlekłego [3]. Klasyfikację ZBK można przeprowadzić w zależności od [4]: czasu trwania dolegliwości bólowych, miejsca ich powstawania, lokalizacji bólu, patomechanizmu powstawania bodźców bólowych, lokalizacji patologii powodującej dolegliwości oraz czynnika etiologicznego. 

Zależnie od czasu trwania dolegliwości bólowych wyróżnia się bóle ostre (trwające do 1 miesiąca) oraz przewlekłe, utrzymujące się ponad 3 miesiące. Ból ostry może mieć charakter miejscowy, wówczas odczuwany jest w jednym lub w kilku segmentach kręgosłupa, lub może być bólem udzielonym, z promieniowaniem do odległych okolic (np. kończyny dolnej). 

Wyróżniono 3 rodzaje promieniowania bólu [4]: 

1) ból rzutowany – promieniujący lub odczuwany w innym miejscu niż źródło powstania, jest to ból głęboki i rozlany; 

2) ból korzeniowy – neurogenny, powstający w wyniku podrażnienia zakończeń nerwów unerwiających korzenie, zwoje i nerwy rdzeniowe; czynnikiem drażniącym może być ucisk, stan zapalny lub niedokrwienie tych struktur; ból ma charakter przeszywający; 

3) radikulopatia – ból neuropatyczny z towarzyszącymi zaburzeniami czucia lub osłabieniem siły mięśniowej, powstaje w ogniskach uszkodzenia nerwu; może występować łącznie z bólem miejscowym, rzutowanym lub korzeniowym. 

W patomechaniźmie ostrego bólu kręgosłupa rolę odgrywają złożone mechanizmy, m.in. drażnienia: mechanicznego, chemicznego nocyceptorów oraz korzeni i nerwów rdzeniowych, a także stawów i więzadeł kręgosłupa. 

Do najczęstszych przyczyn objawowych zespołów bólowych należą [1,2,5,6,7]: 

– miejscowe – patologia struktur kręgosłupa: zmiany degeneracyjne, procesy zapalne o podłożu infekcyjnym i immunologicznym, wady rozwojowe kręgosłupa i rdzenia kręgowego, zmiany naczyniopochodne 

– zakrzepica naczyń rdzenia, nowotwory pierwotne i przerzutowe, urazy oraz ich następstwa, 

– w przebiegu chorób narządów sąsiadujących (układu oddechowego, krążenia, pokarmowego, moczowopłciowego, chłonnego, krwiotwórczego), 

– w zaburzeniach metabolicznych, m.in. dna, osteoporoza, osteomalacja, choroba Pageta, 

– początkowe stadium ostrego poprzecznego zapalenia rdzenia i zespołu Guillaina i Barrégo, 

– bóle mięśniowe, 

– zaburzenia psychogenne. 

Według danych literaturowych, zespół bólowy dolnego odcinka kręgosłupa (low back pain – LBP) występuje u 70–80% osób do 20 roku życia [1,8,9]. Częstość jego występowania wzrasta z wiekiem i częściej dotyczy płci żeńskiej. Dla większości dzieci LBP jest niespecyficznym i samoograniczającym się procesem. U 75% pacjentów dolegliwości bólowe ustępują po 4 tygodniach, u 15% trwają do 3 miesięcy, u pozostałych 10% przechodzą w ból przewlekły [8,9]. Rokowanie we wtórnych zespołach bólowych jest uzależnione od choroby podstawowej.

 

MATERIAŁ I METODY

Materiał badawczy stanowiła retrospektywna analiza historii chorób pacjentów oraz prospektywna ocena dzieci hospitalizowanych z powodu ZBK. Wiek dzieci wahał się w granicach 2–18 lat (średnia wieku 13 lat), przeważała płeć żeńska (n = 24, tj. 55,6%). Większość pacjentów (72,8%) była w wieku 11–18 lat. U 66% pacjentów dolegliwości bólowe miały charakter ostry, u większości (61,4%) obejmowały odcinek lędźwiowo-krzyżowy. Bóle kręgosłupa zlokalizowane w odcinku szyjnym zgłaszało 9 dzieci (20,4%), w odcinku piersiowym 8 pacjentów (18,2%). Zgodnie ze standardami postępowania, u wszystkich pacjentów wykonano badania laboratoryjne, mające na celu wykluczenie procesu zapalnego, badania immunologiczne, oznaczono miano przeciwciał przeciwko Borrelia burgdorferi, w pojedynczych, uzasadnionych przypadkach przeprowadzono diagnostykę w kierunku chorób odzwierzęcych czy badanie ogólne płynu mózgowo-rdzeniowego. Diagnostykę uzupełniono o rezonans magnetyczny (magnetic resonance – MR), elektronystagmografię i elektromiografię (EMG), ultrasonografię jamy brzusznej oraz ocenę psychologiczną (ewentualna somatyzacja zgłaszanych dolegliwości).

 

WYNIKI 

Badania neuroobrazowe ujawniły występujące z równą częstością (18,2%) procesy ekspansywne kanału kręgowego, przepuklinę jądra miażdżystego, zmiany pourazowe, rzadziej (6,8%) wadę rozwojową czy procesy zapalne. U 14 dzieci (31,8%) przyczyną dolegliwości bólowych były inne czynniki, do których należą choroby zapalne tkanki łącznej, zaburzenia emocjonalne, torbiel jajnika, zakażenie dróg moczowych. Poniżej opisu przypadku pacjentki nr 2 przedstawiono najczęściej, poza zespołem bólowym, obserwowane odchylenia w badaniu przedmiotowym i neurologicznym zależnie od lokalizacji patologii. 

Czas od wystąpienia dolegliwości bólowych do postawienia rozpoznania w przypadku ostrego charakteru dolegliwości wynosił średnio 8 dni (4–14 dni). Diagnostyka przewlekłego ZBK trwała około 11 miesięcy. Tak długi czas uwarunkowany był przedłużającą się obserwacją i leczeniem w warunkach ambulatoryjnych. W opisywanej grupie pacjentów u 36 dzieci zastosowano leczenie zachowawcze (leczenie farmakologiczne, fizykoterapia, kinezyterapia). Ośmiu pacjentów z procesem ekspansywnym kanału kręgowego poddano leczeniu operacyjnemu. Leczenie farmakologiczne obejmowało zastosowanie nieopioidowych leków przeciwbólowych, leków miorelaksacyjnych oraz zabiegów fizykoterapeutycznych. Prezentujemy opis 2 dzieci z ZBK, u których na podstawie badań dodatkowych potwierdzono organiczną przyczynę dolegliwości.

Pacjentka 1 

Dziewczynka 2-letnia z nieobciążonym wywiadem rodzinnym i ciążowo-porodowym przyjęta w celu diagnostyki zespołu bólowego odcinka lędźwiowo- -krzyżowego kręgosłupa. Od urodzenia obserwowano asymetrię długości kończyn dolnych z płasko-koślawym ustawieniem stopy prawej, od 2 tygodnia życia rozpoczęto rehabilitację. Kamienie milowe rozwoju psychoruchowego dziecko osiągało o czasie.

W badaniu fizykalnym (2 rok życia) stwierdzono pojedynczą plamę café au lait (około 4 cm) na powierzchni grzbietowej lewej dłoni, asymetrię długości kończyn dolnych (lewa dłuższa o około 2 cm), przykurcz prawego stawu skokowego. W badaniu neurologicznym ujawniono osłabienie siły mięśniowej w prawej kończynie dolnej, asymetrię odruchów kolanowych i skokowych (L > P), zaniki mięśniowe w obrębie prawego pośladka. W MR odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa uwidoczniono szereg wad rozwojowych – diastematomielię na poziomie L2-S1 z częściowym zakotwiczeniem rdzenia i wytworzeniem jamy syringomielicznej, nieprawidłowości kręgów lędźwiowo-krzyżowych od poziomu L3 w postaci niespojeń łuków i zaburzeń kształtu. Ponadto stwierdzono wadę nerek pod postacią nerki podkowiastej. Przewodnictwo w nerwach obwodowych i badanie EMG w obrębie prawej kończyny dolnej były prawidłowe.

Pacjentka 2 

Dziewczynka 3-letnia przyjęta na oddział neurochirurgii z powodu niedowładu spastycznego kończyny dolnej lewej oraz dolegliwości bólowych odcinka krzyżowo-lędźwiowego kręgosłupa. Wywiad rodzinny i ciążowo-porodowy nieobciążony. Dotychczasowy rozwój psychoruchowy przebiegał prawidłowo. Przy przyjęciu w badaniu przedmiotowym nie stwierdzono istotnych odchyleń od stanu prawidłowego. W badaniu neurologicznym – niedowład spastyczny lewej kończyny dolnej. W badaniach obrazowych uwidoczniono cechy zakotwiczenia rdzenia kręgowego poprzez tłuszczak nici końcowej. Wykonano zabieg neurochirurgiczny odbarczenia rdzenia kręgowego. W przebiegu pooperacyjnym w 5 dobie wystąpił niewielkiego stopnia płynotok, który ustąpił po założeniu szwu wtórnego.

 

Objawy kliniczne w zespole bólowym kręgosłupa zależnie od lokalizacji:

1. Odcinek szyjny:

*ograniczenie ruchomości czynnej i biernej 

*wzmożone napięcie mięśni obręczy barkowej 

*wyrównanie lordozy szyjnej 

*niedowład kończyny górnej 

*odcinkowe zaburzenia czucia 

*osłabienie odruchów ścięgnisto-okostnowych

2. Odcinek piersiowy:

*niedowład kończyn dolnych

*bolesność palpacyjna wyrostków kolczystych 

*skolioza

3. Odcinek lędźwiowo-krzyżowy:

*wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych 

*dodatni objaw Lasequ’a 

*zaburzenia chodu 

*odcinkowe zaburzenia czucia 

*osłabienie odruchów ścięgnisto-okostnowych 

*obniżona siła mięśniowa w kończynach dolnych 

*zaniki mięśniowe 

*zaburzenia funkcji zwieraczy 

*wady postawy: hiperlordoza, skolioza, 

*asymetria długości kończyn dolnych 

*zatoka skórna okolicy L-S

 

DYSKUSJA

Około 50% ludzi cierpi na dolegliwości bólowe kręgosłupa, w tym u 20% są one przyczyną czasowej niezdolności do pracy. W Wielkiej Brytanii bóle kręgosłupa aż u 26% dzieci są powodem absencji szkolnej [10]. U 40% populacji dzieci przynajmniej raz w życiu występuje ból kręgosłupa, u 13% ból ma charakter nawrotowy [11]. Uważa się, że około 80% ludzi przynajmniej raz w życiu odczuwa dolegliwości bólowe tej okolicy [12]. Na okresowe bóle odcinka krzyżowo-lędźwiowego uskarża się około 10% dzieci w wieku szkolnym [10,11]. 

Bóle kręgosłupa mogą być wywołane przez różne czynniki, u 90% pacjentów ich przyczyną są uszkodzenie krążka międzykręgowego (dyskopatia), zmiany zwyrodnieniowe krążka międzykręgowego (spondyloza) i stawów międzywyrostkowych (spondyloartroza) [13]. U opisywanej grupy pacjentów przyczyna ta dominowała w najstarszej grupie wiekowej. 

Na podstawie badań prospektywnych prowadzonych przez Kjaer i wsp. stwierdzono, iż objawy choroby degeneracyjnej krążka międzykręgowego są obecne u 1/3 badanej populacji dzieci w wieku 13 lat [14,15]. Nieprawidłowy sygnał w obrębie krążka oraz nieregularny kształt jądra miażdżystego występują u 3–6% pacjentów z LBP [1,10]. U płci żeńskiej czynnikiem etiologicznym LBP znacznie częściej jest przepuklina jądra miażdżystego czy spondylolisteza ze spondylolizą lub bez spondylolizy. W prezentowanej grupie przepuklina jądra miażdżystego wystąpiła u 18% pacjentów. 

W przypadku ZBK, podobnie jak w uszkodzeniach układu nerwowego o innym umiejscowieniu, dokładne rozpoznanie zależy od znajomości anatomii i fizjologii. Obserwowane objawy są związane z obszarem zaopatrzenia czuciowego i ruchowego włókien nerwowych, na których przebiegu wystąpiło uszkodzenie. Główną przyczyną uszkodzeń korzeni grzbietowych są guzy zewnątrzrdzeniowe wewnątrzkanałowe. Choroby kręgosłupa, którym towarzyszą uszkodzenia krążków międzykręgowych, stanowią najczęstszą przyczynę radikulopatii z lokalizacją zmian głównie w odcinkach szyjnym i lędźwiowym kręgosłupa, sporadycznie w odcinku piersiowym. 

U dzieci dyskopatia ma najczęściej charakter jednopoziomowy, do większości protruzji dochodzi między L4 a L5 lub między L5 a S1 [16]. Stosunek częstości występowania zmian na tych odcinkach wynosi 2:3. Uwypuklone jądro miażdżyste uciska nerw rdzeniowy przebiegający przez otwór międzykręgowy jeden segment poniżej. Podobnie w badanej grupie, jedynie u 2 pacjentów obserwowano dwupoziomową dyskopatię L4-L5 i L5-S1. W prezentowanej grupie większość pacjentów z protruzją krążka międzykręgowego w wyniku leczenia zachowawczego (farmakoterapia, fizykoterapia) wróciła całkowicie do zdrowia. Leczenie operacyjne było konieczne w przypadku braku skuteczności leczenia zachowawczego, w przypadku objawów ubytkowych oraz w zespole ogona końskiego. 

Dokładna częstość występowania bólów kręgosłupa u dzieci nie jest dokładnie znana, wzrasta z wiekiem. W opisywanej grupie pacjentów przeważały dzieci w wieku 11–18 lat (72,8%). Dolegliwości bólowe kręgosłupa mogą pojawiać się szczególnie w okresie dojrzewania, w związku z dynamicznym wzrostem układu kostnego i brakiem należytej równowagi hormonalnej [17]. Potwierdzeniem tej hipotezy są prace opisujące związek między pokwitaniowym skokiem wzrostu a zmianami zwyrodnieniowymi kręgosłupa, wzrostem podatności na występowanie mikrourazów i następowym ujawnieniem się dolegliwości bólowych [1,10,11]. W badaniach kanadyjskich również stwierdzono znamienny związek między skokiem wzrostowym a pojawieniem się ZBK po upływie około roku. Wytłumaczeniem tego może być fakt, iż skok wzrostowy występuje w 3 i 4 stadium dojrzałości według Tannera, wcześniej u dziewcząt [17]. Z drugiej strony, zachodzące w okresie dojrzewania zmiany hormonalne mogą wpływać na percepcję bólu. 

Wady postawy, uznawane za potencjalny powód bólu pleców, rzadko są przyczyną dolegliwości [2]. Stosunkowo częstą przyczyną bólów pleców u nastolatków jest choroba Scheuermanna. Mimo iż patomechanizm choroby nie został ustalony, uważa się, że jest ona konsekwencją zaburzeń ukrwienia trzonów kręgów, powodującą miejscową martwicę i następowe boczne skrzywienie kręgosłupa. Dotyczy to najczęściej odcinka piersiowego, ale może również obejmować odcinek lędźwiowy. 

Zespół bólowy dolnego odcinka kręgosłupa definiowany jest jako ból zlokalizowany poniżej 12 żebra i powyżej dolnych fałdów pośladkowych, z ewentualnie towarzyszącym bólem kończyn dolnych [18]. Często pojawia się po raz pierwszy w dzieciństwie lub w młodości, później przeważnie u osób między 25 a 64 rokiem życia [19]. Określenie czynnika etiologicznego LBP napotyka duże trudności. W badaniach neuroobrazowych w przypadku LBP najczęstszymi nieprawidłowościami są zmiany zwyrodnieniowe i przepuklina krążka międzykręgowego [20,21]. 

Według raportów opracowanych przez Światową Organizację Zdrowia, wystąpienie LBP jest uzależnione od wieku, aktywności fizycznej, palenia papierosów, nadwagi/otyłości, siły mięśniowej mięśni grzbietu i brzucha [18,22,23,24]. Nie bez znaczenia są czynniki natury psychogennej, szczególnie rozdrażnienie, depresja, niestabilność emocjonalna, zaburzone odczuwanie bólu oraz psychosocjalne aspekty zdrowia i warunków nauki czy pracy. Badania epidemiologiczne wskazują, iż dolegliwości bólowe kręgosłupa coraz częściej pojawiają się u młodzieży, czemu sprzyja ograniczona aktywność fizyczna lub przeciwnie – wyczynowe uprawianie sportu nieakceptujące ograniczeń rozwojowych, przewaga siedzącego trybu życia, wadliwa postawa ciała [25]. 

Większość badań poświęconych nawrotowym lub przewlekłym dolegliwościom bólowym kręgosłupa u dzieci ogranicza się do prób oceny stopnia nasilenia dolegliwości bólowych i czasu ich trwania [26,27]. Jedno z niewielu badań Roth-Isigkeit i wsp. [28] oprócz cech związanych z bólem (lokalizacja, intensywność, częstość i czas trwania) oceniało wpływ przewlekłego bólu na aktywność życiową i codzienne funkcjonowanie pacjentów w wieku szkolnym. Bóle kręgosłupa (30,2%) ze względu na częstość występowania zajmowały 4 miejsce po bólach głowy (60,5%), brzucha (43,3%) i kończyn (33,6%) [28]; 8,9% badanych uznało dolegliwości bólowe kręgosłupa za najbardziej dokuczliwe. Grupa pacjentów szukająca pomocy lekarskiej była największa w przypadku ZBK, wynosiła 56,7%. 

Stosunkowo nieliczne opracowania w języku polskim poruszają tematykę bólów spondylogennych w wieku rozwojowym. Rostropowicz-Denisiewicz i wsp. [29] podjęli próbę oceny dolegliwości ze strony układu ruchu u uczniów warszawskich szkół ponadpodstawowych. Badania wykazały, że u młodzieży dominowały zmiany niezapalne kręgosłupa (n = 20), u 4 osób zmiany radiologiczne sugerowały zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych, u 1 dziewczynki zapalenie stawu kolanowego [29]. Z tego wynika, iż u 14% badanych rozpoznano wczesny okres choroby reumatycznej. Celem pracy Romickiej i wsp. [30] była ocena częstości występowania bólów spondylogennych u 3386 dzieci w wieku 6–15 lat, na próbie losowej z populacji dzieci ze szkół ponadpodstawowych z użyciem kwestionariusza uwzględniającego kryteria diagnostyczne młodzieńczej spondyloartropatii (MSA). Częstość bólów spondylogennych oceniono na 10,14%; dotyczyły one głównie odcinka piersiowego kręgosłupa, dominowały w przedziale wiekowym 12–15 lat [30]. 

Należy również pamiętać o psychogennych przyczynach dolegliwości bólowych kręgosłupa (w prezetowanym badaniu u 9% pacjentów). Wyraźna somatyzacja zgłaszanych dolegliwości ujawniła problemy rodzinne i szkolne wymagające dalszej opieki psychologicznej.

 

 

 

 

Piśmiennictwo 

[1] Duncan R, Campbell-Hewson G. Back pain in children: dig a bit deeper. Eur J Emerg Med 2005; 12: 317–319. 

[2] Jones GT, Macfarlane GJ. Epidemiology of low back pain in children and adolescents. Arch Dis Child 2005; 90: 312–316. 

[3] Burton AK, Clarke RD, McClune TD, Tillotson KM. The natural history of low back pain in adolescents. Spine 1996; 21: 2323–2328. 

[4] Sołowiej E, Sobaniec W. Bóle krzyża u pacjentów wieku rozwojowego – standardy postępowania. Stand Med Lek Pediatr 2003; 5: 1354–1358. 

[5] Garg S, Dormans JP. Tumors and tumor-like conditions of the spine in children. J Am Acad Orthop Surg 2005; 13: 372–381. 

[6] Loh JK, Lin CK, Hwang YF, Hwang SL, Kwan AL, Howng SL. Primary spinal tumors in children. J Clin Neurosci 2005; 12: 246–248. 

[7] Young JP, Young PH. Degenerative disc disease in childhood and adolescence. Mo Med 2005; 102: 70–72. [8] Kone-Paut J. Back pain in children. Arch Pediatr 2006; 13: 761–763. 

[9] Sales de Gauzy J, Accadbled F, Abid A, Knorr G. Back pain in children. Arch Pediatr 2006; 13: 766–769. [10] Skaggs DL, Early SD, D’Ambra P, Tolo VT, Kay RM. Back pain and backpacks in school children. J Pediatr Orthop 2006; 26: 358–363. 

[11] Petersen S, Brulin C, Bergström E. Recurrent pain symptoms in young schoolchildren are often multiple. Pain 2006; 121: 145–150. 

[12] Gunzburg R, Balague R, Nordin M, Szpalski M, Duyck D, Bull D, Mélot C. Low back pain in a population of school children. Eur Spine J 1999; 8: 439–443. 

[13] Early SD, Kay RM, Tolo VT. Childhood diskitis. J Am Acad Orthop Surg 2003; 11: 413–420. 

[14] Kjaer P, Leboeuf-Yde C, Sorensen JS, Bendix T. An epidemiological study of MRI and low back pain in 13-year-old children. Spine 2005; 30: 798–806. 

[15] Limon S, Valinsky LJ, Ben-Shalom Y. Children at risk: risk factors for low back pain in the elementary school environment. Spine 2004; 29: 697–702. 

[16] Mustard CA, Kalcevich C, Frank JW, Boyle M. Childhood and early adult predictors of risk of incident back pain: Ontario Child Health Study 2001 follow-up. Am J Epidemiol 2005; 162: 779–786. 

[17] Wedderkopp N, Andersen LB, Froberg K, Leboeuf-Yde C. Back pain reporting in young girls appears to be puberty-related. BMC Musculoskelet Dis 2005; 6: 52–57. 

[18] Riddle LD. Classification and low back pain: a review of the literature and critical analysis of selected systems. Phys Ther 1998; 78: 708–737. 

[19] Leboeuf-Yde C, Kyvik KO. At what age does low back pain become a common problem? A study of 29.424 individuals aged 12–41 years. Spine 1998; 23: 228–234. 

[20] Diard F. Imaging of back pain in children. Arch Pediatr 2006; 13: 763–766. 

[21] Faingold R, Saigal G, Azouz EM, Morales A, Albuquerque PA. Imaging of low back pain in children and adolescents. Semin Ultrasound CT MR 2004; 25: 490–505. 

[22] Jensen S. Back pain – clinical assessment. Aust Fam Physician 2004; 33: 393–401. 

[23] Wedderkopp N, Leboeuf-Yde C, Andersen LB, Froberg K, Steen Hansen H. Back pain in children: no association with objectively measured level of physical activity. Spine 2003; 28: 2019–2024. 

[24] Burton AK, Balagué F, Cardon G, Eriksen HR, Henrotin Y, Lahad A, Leclerc A, Müller G, van der Beek AJ; COST B13 Working Group on European Guidelines for Prevention in Low Back Pain. How to prevent low back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol 2005; 19: 541–555. 

[25] Lynch AM, Kashikar-Zuck S, Goldschneider KR, Jones BA. Psychosocial risks for disability in children with chronic back pain. J Pain 2006; 7: 244–251. 

[26] Dobrogowski J, Wordliczka J. Medycyna bólu. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 2005. 

[27] Feldman DS, Straight JJ, Badra MI, Mohaideen A, Madan SS. Evaluation of an algorithmic approach to pediatric back pain. J Pediatr Orthop 2006; 26: 353–357. 

[28] Roth-Isigkeit A, Thyen U, Stöven H, Schwarzenberger J, Schmucker P. Pain among children and adolescents: restriction in daily living and triggering factors. Pediatrics 2005; 115: 152–162. 

[29] Rostropowicz-Denisiewicz K, Romicka AM, Moskalewicz B. Dolegliwości ze strony układu ruchu wśród młodzieży ze szkół ponadpodstawowych. Reumatologia 2002; 40: 246–249. 

[30] Romicka AM, Rostropowicz-Denisiewicz K, Moskalewicz B, Wojtyniak B. Bóle spondylogenne u dzieci. Med Wieku Rozw 2003; 7: 165–172.