Streszczenie 

Wstęp: Zmiany zwyrodnieniowe są obecnie jedną z najczęściej występujących przyczyn dolegliwości dotyczących układu ruchu a staw biodrowy jedną z najczęstszych ich lokalizacji. W ich przebiegu obserwuje się najczęściej ograniczenie ruchomości, występowanie bólu i osłabienie siły mięśniowej. Jedną z metod terapii mających na celu poprawę ruchomości i zmniejszenie dolegliwości są techniki wykorzystywane w terapii manualnej (np. mobilizacje). Metoda Kaltenborna-Evjentha jest konceptem stosowanym od wielu lat w praktyce fizjoterapeutycznej. Celem badań była ocena skuteczności technik mobilizacyjnych skierowanych na torebkę stawową (terapia manualna) przy leczeniu zmian zwyrodnieniowych stawu biodrowego. W literaturze nie znaleziono żadnego doniesienia odnoszącego się dokładnie do w/w tematu. Oceniano wpływ terapii na zakres ruchomości stawu oraz na poziom bólu. 

Materiał i metody: Badaniem objęto grupę 20 osób ze zmianami zwyrodnieniowymi stawu biodrowego (16 kobiet i 4 mężczyzn, średnia wieku - 65 lat). Wykonano pomiary zakresów ruchu stawu biodrowego (zgięcie, wyprost, przywiedzenie, odwiedzenie oraz rotacje) i ocenę poziomu bólu (VAS) przed i po zastosowanej terapii. Terapię wykorzystującą techniki mobilizacyjne zaczerpnięte z koncepcji Kaltenborn-Evjenth przeprowadzono w serii 6 sesji terapeutycznych trwającej 2 tygodnie. 

Wyniki: We wszystkich porównaniach zakresu ruchu w stawie biodrowym stwierdzono jego zwiększenie po zastosowanej terapii. W przypadku poziomu bólu stwierdzono jego zmniejszenie po zastosowanej terapii. 

Wnioski: Wydaje się słuszne wprowadzanie technik terapii manualnej skierowanych m.in. na torebkę stawową do postępowania fizjoterapeutycznego w przebiegu choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego.

 

Wstęp 

Zmiany zwyrodnieniowe są obecnie jedną z najczęściej występujących przyczyn dolegliwości dotyczących układu ruchu zarówno u starszych jak i młodszych osób [1]. Wiąże się to m.in. z niewystarczającą ilością ćwiczeń ruchowych, które powinny być wprowadzane w życie człowieka już od najmłodszych lat, ale też kontynuowane, w formie rekreacyjnej w starszym wieku [2]. Staw biodrowy jest, obok stawu kolanowego, bardzo częstą lokalizacją zmian zwyrodnieniowych, co w pewnym stopniu może się wiązać z występowaniem chorób tego stawu w wieku młodzieńczym. Choroby te mogą powodować tzw. zwyrodnienia wtórne stawu biodrowego. Za pierwotne natomiast uznaje się takie zwyrodnienia, które nie miały konkretnej przyczyny, są wiec efektem starzenia się organizmu ludzkiego [3-6]. 

W przebiegu zmian zwyrodnieniowych w tym m.in. stawu biodrowego najczęściej obserwuje się ograniczenie ruchomości, występowanie bólu i osłabienie siły mięśniowej [7], a w późniejszym stadium choroby dochodzi do zesztywnień oraz przykurczów mięśniowych. Potwierdzonymi metodami postępowania leczniczego jest: stosowanie profilaktyki w postaci unikania nadwagi i edukacja prozdrowotna pacjenta [8,9,10], ograniczenie dźwigania ciężkich przedmiotów, utrzymanie ruchomości stawu za pomocą ćwiczeń, głównie w odciążeniu, wzmacnianie siły mięśni za pomocą ćwiczeń izometrycznych [11], przeciwbólowa i przeciwzapalna fizykoterapia (laseroterapia, elektroterapia, pole magnetyczne ixin.) [12,13]. W literaturze istnieją liczne doniesienia na temat zastosowania różnego rodzaju terapii w zmianach zwyrodnieniowych stawu biodrowego. Wielu autorów badało zastosowanie ćwiczeń i edukacji pacjenta dotyczącej aktywności dnia codziennego [10,14-18]. Badania Shrier i wsp. dotyczyły wpływu ćwiczeń oporowych [19]. Arnold i Faulkner oraz Hale i wsp. badali skuteczność ćwiczeń w sadowisku wodnym [20,21]. Istnieje grupa doniesień zawierających połączenie zastosowania ćwiczeń z różnymi działaniami z zakresu terapii manualnej [22-31]. Wśród nich na uwagę zasługuje doniesienie o słuszności stosowania TM jako części kompleksowego usprawniania [22]. Interesujące jest także doniesienie o związku zmian ciśnienia wewnątrzstawowego stawu biodrowego z odczuwaniem bólu w koksartrozie i co za tym idzie o istotności tego zagadnienia w istocie usprawniania [32]. Kolejnym ważnym doniesieniem jest artykuł poświęcony zastosowaniu trakcji w leczeniu stawu biodrowego, w którym jako element leczenia pojawiają się techniki mobilizacyjne [33,34]. 

Jedną z metod terapii mającej na celu poprawę ruchomości stawów jest ich mobilizacja za pomocą technik terapii manualnej. Ze względu na działanie dostosowane do biomechaniki danego stawu jest to zabieg całkowicie bezpieczny dla chrząstki stawowej, dzięki czemu nie powoduje progresji choroby i może spowolnić jej postępowanie. Jedną z konkretnych metod terapii manualnej mającą na celu zwiększenie zakresu ruchu i zmniejszenie bólu w takich przypadkach jest Kaltenborn-Evjenth Konzept, która od wielu lat jest znana w praktyce fizjoterapeutycznej. Istnieją prace badające skuteczność tej metody w walce z bólem oraz przede wszystkim w poprawie zakresu ruchomości ograniczonego stawu [35,36]. W literaturze istnieją odniesienia na temat zastosowania mobilizacji w obrębie stawu kolanowego czy stawów kręgosłupa. Nie udało się jednak znaleźć artykułów poświeconych zastosowaniu terapii manualnej wg konceptu Kaltenborn-Evjenth w przebiegu koksartrozy. W niniejszym badaniu postanowiono sprawdzić czy uwolnienie (rozciągnięcie) torebki stawowej za pomocą terapii wg konceptu OMT Kaltenborn-Evjenth będzie miało wpływ na polepszenie ruchomości i zmianę bolesności stawu biodrowego. Równocześnie przyjęto założenie żeby nie stosować innych technik terapii tylko skierowane na torebkę i odciążenie powierzchni stawowych. 

 

Materiał i metody 

Badania przeprowadzono od stycznia 2012 do lipca 2013 na oddziale Dziennym Rehabilitacji w Szpitalu Bielańskim. Na prowadzenie poniższych badań uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej. Badaniem objęto grupę 20 osób ze stwierdzonymi zmianami zwyrodnieniowymi stawu biodrowego. W badaniu wzięło udział 16 kobiet i 4 mężczyzn w wieku od 51 do 73 lat. Średnia wieku badanych wynosiła 65 lat.

Do badań kwalifikowano chorych z dolegliwościami związanymi ze zmianami zwyrodnieniowymi stawu biodrowego oraz znacznym ograniczeniem ruchomości. Czynnikiem eliminującym były dolegliwości innego pochodzenia. Kwalifikacji dokonywano na podstawie wywiadu, zdjęć RTG (kwalifikowano osoby ze zmianami zwyrodnieniowymi w st II, III) oraz badania fizjoterapeutycznego, na które składało się: badanie ruchów czynnych i biernych, badanie ruchomości pod obciążeniem (test Sayfrieda), testy oporowe, badanie siły mięśniowej oraz badanie ruchów translatorycznych. W ocenie bólu posiłkowano się także subiektywnym odczuciem bólu mierzonym w skali VAS. 

Do terapii wykorzystano techniki mobilizacyjne zaczerpnięte z koncepcji Kaltenborn-Evjenth. Terapia uwzględniała serię 6 sesji terapeutycznych wykonywanych co drugi dzień trwających po 60 min. Okres leczenia dla serii zabiegów trwał 2 tygodnie. W trakcie terapii wykonywane były 4 techniki mobilizacyjne: trakcja w pozycji spoczynkowej, trakcja w zgięciu, trakcja boczna (ślizg dla stropu panewki) oraz ślizg brzuszny. Wykonane techniki miały na celu mobilizację charakterystycznego dla koksartrozy przykurczu torebki stawowej. Terapię wykonywała jedna i ta sama osoba – dyplomowany terapeuta metody Kaltenborn-Evjenth. Przed rozpoczęciem terapii i bezpośrednio po jej zakończeniu u każdego z pacjentów zbadano wszystkie zakresy ruchu w stawie biodrowym za pomocą goniometru (zgięcie, wyprost, przywiedzenie, odwiedzenie oraz rotacje). Oceniono również subiektywne odczucie bólu skalą VAS. 

Ocena przydatności terapii manualnej polegała na analizie zebranych w czasie terapii pomiarów goniometrycznych oraz informacji o nasileniu bólu zebranych za pomocą skali VAS. Analizę opracowano za pomocą nieparametrycznego testu znaków rangowanych Wilcoxona ze względu na to, że część rozkładów nie miała charakteru normalnego (zbadano testem Shapiro-Wilka). W tym wypadku było to zbadanie istotności statystycznej danych zebranych przed i po terapii. Do analizy przyjęto poziom istotności p≤0,05.

 

Wyniki

We wszystkich porównaniach zakresu ruchu w stawie biodrowym stwierdzono jego zwiększenie po zastosowanej terapii. W przypadku poziomu bólu stwierdzono jego zmniejszenie po zastosowanej terapii. We wszystkich porównaniach różnice były istotne statystycznie.

 

Dyskusja 

Terapia manualna jest z powodzeniem stosowana od wielu lat w ramach działań fizjoterapeutycznych. Powstało wiele metod szkolących fizjoterapeutów w tym zakresie, różniących się między sobą metodyką poszczególnych technik takich jak: metoda wg Cyriaxa, Mitlanda, Mulligana, Frischa czy wreszcie Kaltenborna i Evjentha. Mimo różnorodności przedstawianych sposobów leczenia cel jest ten sam – ulżyć pacjentowi w bólu i poprawić komfort życia i funkcjonowania. Jak już wspomniano we wstępie istnieje wiele doniesień dotyczących terapii w chorobie zwyrodnieniowej stawu biodrowego. W kilku z nich autorzy stosowali różnego rodzaju terapię manualna. Varrbakken i wsp. [24] stwierdzili pozytywny wpływ trakcji z określoną (800 N) i nieokreśloną siłą w połączeniu z ćwiczeniami i terapią tkanej miękkich na stan pacjentów ze zmianami zwyrodnieniowymi (OA) stawu biodrowego. Brantinghan i wsp. [29] porównywali terapię w dwu grupach pacjentów za pomocą częściowo różniących się koncepcji zawierających techniki terapii manualnej, ćwiczenia i stretching mięśni. Różnica polegała na zastosowaniu w jednej z grup autorskiego programu terapii manualnej (Full kinetic chain). Stwierdzili oni nieznaczną różnicę pomiędzy grupami. Hoeksma i wsp. [22] porównywali terapię pacjentów ze zmianami zwyrodnieniowymi stawu biodrowego w dwóch grupach: w jednej zastosowano manipulacje i stretching mięśni okalających staw biodrowy a w drugiej ćwiczenia indywidualnie dobrane dla potrzeb każdego pacjenta mające na celu wzmocnienie i rozciągnięcie mięśni, zwiększenie ruchomości stawu, poprawę koordynacji ruchowej i chodu. W przypadku tych badań autorzy nie stwierdzili różnic w terapii pomiędzy grupami. W niniejszym badaniu postanowiono sprawdzić czy uwolnienie (rozciągnięcie) torebki stawowej za pomocą terapii wg konceptu OMT Kaltenborn-Evjenth będzie miało wpływ na polepszenie ruchomości i zmianę bolesności stawu biodrowego. Równocześnie przyjęto założenie żeby nie stosować innych technik terapii tylko skierowane na torebkę i odciążenie powierzchni stawowych. 

Przedstawione wyżej wyniki wykazują wpływ zastosowanej terapii na zmianę ruchomości u osób poddanych leczeniu. Wszystkie zakresy ruchów zwiększyły się istotnie po przeprowadzonej terapii. Największą bezwzględną różnicę - 16,6˚, uzyskano w ruchu zgięcia. Wynika to głównie z faktu, iż fizjologiczny zakres zgięcia w stawie biodrowym jest największy, wynosi bowiem 100-110˚ zgodnie z normą wiekową badanych osób [37]. Dodatkowo trzy spośród czterech technik mobilizowały komponentę zgięcia, co mogło się przyczynić do największej poprawy elastyczności torebki stawowej w tym kierunku. 

W zakresie wyprostu uzyskano średnią poprawę o 7,4˚. Zważywszy na dość mały fizjologiczny zakres tego ruchu, uzyskana poprawa jest dość znacząca. Należy tutaj wspomnieć, że na przebiegu 6 sesji terapeutycznych był to zakres najszybciej powracający do normy. U większości pacjentów ruch ten uzyskiwał poprawną wartość już około trzeciego dnia zabiegów i utrzymywał się na tym poziomie aż do zakończenia leczenia. 

Rotacja wewnętrzna okazała się ruchem najbardziej ograniczonym u wszystkich osób badanych. Wynika to głównie z fizjologicznego sposobu przykurczania się torebki stawowej w stawie biodrowym. Zgodnie z wzorcem torebkowym dla stawu biodrowego jest to ruch zanikający najszybciej. U badanych ograniczenie to objawiało się znacznymi, w stosunku do fizjologii, ubytkami w ruchomości rotacyjnej, wartościami zerowymi tegoż ruchu a nawet ujemnymi (kończyna badana ustawiona była w rotacji zewnętrznej). Średnio wynik u pacjentów podwyższył się o 12,9˚. Uzyskany po terapii wynik mieścił się w granicach normy tego zakresu ruchu [29], która to wynosi 20-30˚ dla osób w przedziale wiekowym grupy badawczej. W ruchu rotacji zewnętrznej różnica ta była podobna (10,2˚). Ruch odwiedzenia różnica w średniej poprawie dla wszystkich badanych wynosiła 10,5˚, dla przywiedzenia 9,8˚. 

Działanie zwiększające zakres ruchu ma na celu odsuniecie w czasie endoprotezoplastyki, która niestety często, przy nieodwracalnym procesie postępowania zmian zwyrodnieniowych, jest nieunikniona. Postępujące ograniczenie ruchomości stawu ma zazwyczaj duży wpływ na funkcjonowanie pacjenta. Ogranicza czynności samoobsługowe (np. zakładanie skarpet), wpływa na chód zwłaszcza dłuższym krokiem czy po schodach, ale także wyzwala negatywne kompensacje w całym układzie ruchu, głównie w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Ograniczenie ruchomości ma w końcu wpływ na funkcjonowanie endoprotezy. Prawidłowy zakres ruchu jest jednym z elementów zapobiegających jej obluzowaniu. Wiadome jest, że nie zawsze, pomimo prowadzonej fizjoterapii, udaje się odzyskać zadowalający zakres ruchu w operowanym stawie biodrowym. 

Odczucia bólowe towarzyszące badanym w trakcie terapii także uległy istotnym zmianom. Należy tutaj jednak wziąć poprawkę na subiektywność badania tego czynnika i uwzględnić fakt, że ból oceniany jest zazwyczaj, jako reakcja całego organizmu, a nie określonego narządu lub części ciała. W diagnostyce bólu trudno jest więc określić precyzyjnie jego stopień, gdyż odczucia bólowe mieszają się z niekontrolowanym wpływem czynników psychogennych [38]. U osób z chorobą zwyrodnieniową wpływ na ból ma także zmiana pogody, należy także pamiętać o efekcie placebo. W niniejszych badaniach różnica w wartościach odczucia bólu mierzonych na skali VAS wyniosła 2,5˚, co w 10-stopniowej skali daje ponad 20% poprawy a odnosząc się do wartości początkowej ponad 40%. U wszystkich badanych osób stwierdzono polepszenie zakresu ruchu oraz zmniejszenie występujących dolegliwości bólowych. Żadna z przebadanych osób nie zgłosiła nasilenia bólu ani pogorszenia funkcjonalności stawu biodrowego. Badania ukazują więc słuszność zastosowania tego rodzaju terapii w przebiegu zmian zwyrodnieniowych stawu biodrowego. Autorzy jednocześnie zdają sobie sprawę, z niskiej liczebności grupy, na której przeprowadzono niniejsze badanie. Wynikało to jednak głównie z ograniczeń czasowych oraz z trudności w wyselekcjonowaniu grupy osób z odpowiednimi dla badania dolegliwościami. Uzyskane wyniki badań ukazują słuszność przypuszczenia, że zastosowanie technik terapii manualnej wpływa na poprawę ruchomości w stawach biodrowych poprzez uelastycznienie torebki stawowej a także zmniejsza ból spowodowany zmianami zwyrodnieniowymi. W oparciu o uzyskane wyniki wydaje się słuszne wprowadzenie technik terapii manualnej wg konceptu OMT Kaltenborn-Evjenth do postępowania fizjoterapeutycznego w przebiegu choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego.

 

Wnioski 

Wydaje się słuszne wprowadzanie specyficznych technik terapii manualnej skierowanych na torebkę stawową do postępowania fizjoterapeutycznego w przebiegu choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego.

 

 

 

Piśmiennictwo 

1. Felson DT. Epidemiology of hip and knee osteoarthritis. Epidemiol Rev 1987;10:1-28. 

2. Peat G, McCarney R, Croft P. Knee pain and osteoarthritis in older adults: a review of community burden and current use of primary health. Ann Rheum Dis 2001;60(2):91-97. 

3. Ingvarsson T, Hagglund G, Lohmander LS. Prevalence of hip osteoarthritis in Iceland. Ann RheumDis 1999;58(4):201-7 

4. Lanyon P, Muir K, Doherty S, Doherty M. Assessment of a genetic contribution to osteoarthritis of the hip: sibling study. BMJ 2000;321(7270):1179-83. 

5. Lawrence RC, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States. ArthritisRheum 1998;41(5):778-99. 

6. Tepper S, Hochberg MC. Factors associated with hip osteoarthritis: data from the First National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES-1). Am J Epidemiol 1993;137(10):1081-8. 

7. Sun Y, Sturmer T, Gunther KP, Brenner H. Reliability and validity of clinical outcome measurements of osteoarthritis of the hip and knee — A review of the literature. Clinical Rheumatology 1997;16(2):185-98. 

8. Christensen R, Astrup A, Bliddal H. Weight loss: the treatment of choice for knee osteoarthritis? A randomized trial. OsteoarthritisCartilage 2005;13(1):20-7. 

9. Messier SP, et al. Exercise and dietary weight loss in overweight and obese older adults with knee osteoarthritis: the Arthritis, Diet, and Activity Promotion Trial. Arthritis Rheum 2004;50(5):1501-10. 

10. Fernandes L, et al. Efficacy of patient education and supervised exercise vs patient education alone in patient with hip osteoarthritis: a single blind randomized clinical trial. Osteoarthritis Cartilage 2010;18(10):1237-43. 

11. Fransen M, McConnell S, Bell M. Therapeutic exercise for people with osteoarthritis of the hip or knee. A systematic review. Rheumatol 2002;29(9):1737-45. 

12. Soeken KL, et al. Safety and efficacy of S-adenosylmethionine (SAMe) for osteoarthritis. J Fam Pract 2002;51(5):425-30. 

13. Zhang W, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines, Osteoarthritis Cartilage 2008;16(2):137-62. 

14. Murphy SL et al. Effects of activity strategy training on pain and physical activity in older adults with knee or hip osteoarthritis: a pilot study. Arthritis Care&Research 2008;59(10):1480–1487. 

15. Hernandez-Molina G, Reichenbach S, Zhang B,Lavalley M, Felson DT. Effect of therapeutic exercise for hip osteoarthritis pain: results of a meta-analysis. Arthritis&Rheumatism 2008;59(9):1221–1228. 

16. Pisters MF, et al. Long-Term effectiveness of exercise therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee: a systematic review. Arthritis Care & Research 2007;57(7):1245–53. 

17. Fransen M, McConnell S, Hernandez-Molina G, Reichenbach S. Exercise for osteoarthritis of the hip. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2014 Apr [cited 2014 Apr 22]; 4. Available from:http://onlinelibrary.wiley.com/ doi/10.1002/14651858.CD007912.pub2/epdf. 

18. Bennell KL, et al. Building the rationale and structure for a complex physical therapy intervention within the context of a clinical trial: a multimodal individualized treatment for patients with hip osteoarthritis. Phys Ther 2011;91(10):1525-41. 

19. Shrier I, et al. The feasibility of a randomized trial using a progressive exercise program in patients with severe hip osteoarthritis. J Muscoskel Pain 2008;16(4):309-17. 

20. Arnold CM, Faulkner RA. The effect of aquatic exercise and education on lowering fall risk in older adults with hip osteoarthritis. J Aging Phys Act 2010;18(3):245-60. 

21. Hale LA, Waters D, Herbison P. A randomized controlled trial to investigate the effects of water-based exercise to improve falls risk and physical function in older adults with lower-extremity osteoarthritis. Arch Phys Med Rehabil 2012;93(1):27-34. 

22. Hoeskma HL, et al. Comparison of manual therapy and exercise therapy in osteoarthritis of the hip: a randomized clinical trial. Arthritis Care&Research 2004;51(5):722-9. 

23. Hoeksma HL, Dekker J, Ronday HK, Breedveld FC, van den Ende CHM. Manual therapy in osteoarthritis of the hip: outcome in subgroups of patients. Rheumatology 2005;44(4):461–4. 

24. Vaarbakken K, Ljunggren AE. Superior effect of forceful compared with standard traction mobilizations in hip disability?. AdvPhysiother 2007;9(3):117-28. 

25. J Haxby Abbott, et al. Exercise therapy, manual therapy, or both, for osteoarthritis of the hip or knee: a factorial randomised controlled trial protocol. Trials 2009;10(11):6215- 10.

26. VanBaar ME, et al. The effectiveness of exercise therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee: a randomized clinical trial. J Rheumatol 1998;25(12):2432-9. 

27. Van Baar ME, et al. Effectiveness of exercise in patients with osteoarthritis of hip or knee: nine months’ follow up. Ann Rheum Dis 2001;60(12):1123–30. 

28. Romeo A, Parazza S, Boschi M, Nava T, Vanti C. Manual therapy and therapeutic exercise in the treatment of osteoarthritis of the hip: a systematic review. Reumatismo 2013;65(2):63-74. 

29. Brantingham JW, et al. Full kinetic chain manual and manipulative therapy plus exercise compared with targeted manual and manipulative therapy plus exercise for symptomatic osteoarthritis of the hip: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2012;93(2):259-67. 

30. Shrier I, et al. The feasibility of a randomized trial using a progressive exercise program in patients with severe hip osteoarthritis. J Muscoskel Pain 2008;16(4):309-17. 

31. French HP, Galvin R, Cusack T, McCarthy GM. Predictors of short-term outcome to exercise and manual therapy for people with hip osteoarthritis. Phys Ther 2014;94(1):31-9. 

32. Pinto D, et al. Manual therapy, exercise therapy, or both, in addition to usual care, for osteoarthritis of the hip or knee. 2: economic evaluation alongside a randomized controlled trial. Osteoarthritis Cartilage 2013;21(10):1504-13. 

33. Wisnes AR, et al. Traction for hip osteoarthritis. The Cochrane Library [Internet]. 2007 Oct [cited 2007 Oct 17]. Availble from: http://onlinelibrary.wiley.com/ doi/10.1002/14651858.CD006785/full 

34. Wright AA, Abbott JH, Baxter D, Cook C. The ability of a sustained within-session finding of pain reduction during traction to dictate improved outcomes from a manual therapy approach on patients with osteoarthritis of the hip. The Journal of Manual & Manipulative Therapy 2010;18(3):166-72. 

35. Park SE, Wang JS. Effect of joint mobilization using KEOMT and PNF on a patient with CLBP and a lumbar transitional vertebra: a case study. J Phys Ther Sci 2015;27(5):1629-32. 

36. Do Moon G, Lim JY, Kim DY, Kim TH. Comparison of Maitland and Kaltenborn mobilization techniques for improving shoulder pain and range of motion in frozen shoulders. J Phys Ther Sci 2015;27(5):1391-5. 

37. Kapandji IA. The Physiology of the Joints. ChurchillLivingstone. New York; 1987. 

38. Hopman-Rock M, Odding E, Hofman A, Kraaimaat FW, Bijlsma JWJ. Physical and psychosocial disability in elderly subjects in relation to pain in the hip and/or knee. J Rheumatol 1996;23(6):1037-44.