Streszczenie 

Staw skroniowo-żuchwowy (ssż) jest stawem parzystym, umożliwiającym ruchome połączenie pomiędzy czaszką a żuchwą. Jego dwupiętrowa budowa pozwala na wykonywanie złożonych ruchów rozwierania i zwierania szczęk, wysuwania i cofania żuchwy, miażdżenia i rozdrabniania pokarmów oraz żucia. Działanie obu stawów jest sprzężone ze sobą i pozwala na jednoczesne wykonywanie wymienionych ruchów. Wszelkie zaburzenia w obrębie tych struktur związane są zwykle z silnymi dolegliwościami bólowymi i dużym dyskomfortem dla pacjentów. Dlatego w praktyce stomatologicznej bardzo ważne jest szczegółowe poznanie symptomów towarzyszących schorzeniom tego stawu. Niniejszy artykuł opisuje objawy najczęściej występujących schorzeń ssż: zaburzenia o etiologii mięśniowej i wewnątrzstawowej, stany zapalne i zwyrodnieniowe. W artykule zawarty jest także krótki opis zaburzeń zakresu ruchów żuchwy, obrażeń, zmian rozwojowych i nowotworowych

 

Wprowadzenie 

Schorzenia stawów skroniowo-żuchwowych (ssż) obejmują dużą grupę jednostek chorobowych różniących się etiologią, objawami i sposobami leczenia, którym najczęściej towarzyszy ból i ograniczenie ruchomości wpływające na jakość życia [1]. Obecnie funkcjonuje kilka sposobów ich podziału, uwzględniających miejsce lub przyczyny ich powstawania. W pierwszym przypadku mamy do czynienia z zaburzeniami pochodzenia zewnątrztorebkowego (mięśniowego) i wewnątrztorebkowego (stawowego), w drugim z zaburzeniami pierwotnymi i wtórnymi [2]. W artykule opisano diagnostykę ssż ze szczególnym uwzględnieniem dysfunkcji układu ruchowego narządu żucia, ponieważ ilość chorych, szczególnie młodych, dotkniętych tymi dolegliwościami wciąż wzrasta, zwłaszcza w krajach wysoko rozwiniętych. Jest to niewątpliwie skutkiem stresu cywilizacyjnego [3]. 

Schorzenia stawów skroniowo-żuchwowych można podzielić następująco: 

I. Zaburzenia czynnościowe narządu żucia 

II. Stany zapalne stawu 

III. Przewlekła ograniczona ruchomość żuchwy

IV. Urazy 

V. Zaburzenia rozwojowe 

VI. Nowotwory. 

 

I. Zaburzenia czynnościowe narządu żucia – obejmują dysfunkcje mięśni oraz ssż 

1. Zaburzenia mięśniowe dotyczące mięśni żwaczowych 

1.1. – Przykurcz zabezpieczający – jest pierwszą reakcją mięśnia na zmienioną impulsację proprioceptywną lub nocyceptywną, przy istniejącym ryzyku uszkodzenia tkanek. Zaburzenie to występuje wówczas, gdy pojawiło się źródło stałych dolegliwości bólowych typu głębokiego i zwiększony poziom stresu emocjonalnego. Charakteryzują je następujące objawy kliniczne: zmniejszony zakres odwodzenia żuchwy, nieznaczny dyskomfort w spoczynku, zwiększony ból podczas ruchów żuchwy oraz zmniejszenie siły mięśniowej. Może wystąpić zarówno po urazie, jak i np. po wykonaniu zbyt wysokiego wypełnienia zachowawczego lub uzupełnienia protetycznego [4].

1.2. – Miejscowa tkliwość mięśniowa – jest niezapalnym, bólowym zaburzeniem mięśniowym powstałym jako odpowiedź tej tkanki, gdy w ciągu kilku dni nie ustąpi przykurcz zabezpieczający. Może być skutkiem urazu okolicznych tkanek, na przykład: zastrzyku znieczulającego, szerokiego otwarcia ust lub zbyt silnej eksploatacji mięśnia przy zwiększonym poziomie napięcia emocjonalnego [5]. Głównym objawem klinicznym jest wyraźna redukcja zasięgu ruchów żuchwy. Pacjent nie osiąga pełnego zakresu jej odwiedzenia. Występuje nieznaczny ból w spoczynku, który nasila się podczas ruchów żuchwy, oraz spadek siły mięśniowej i miejscowa tkliwość palpacyjna mięśni objętych zaburzeniem. 

1.3. – Ból mięśniowo-powięziowy – zwany także bólem mięśniowym z punktami spustowymi. Miejsce jego odczuwania nie pokrywa się z lokalizacją źródła generującego ten ból. Wśród objawów klinicznych dominuje wzrost dolegliwości podczas prowokacji punktów spustowych [6]. Przyczynami tego zaburzenia są czynniki miejscowe i ogólnoustrojowe wpływające na aktywność mięśniową. Miejscowe to przede wszystkim: nawyki parafunkcjonalne, długotrwała nieprawidłowa postawa ciała oraz nadmierny wysiłek mięśniowy. Czynniki ogólnoustrojowe związane z obecnością stałej impulsacji typu głębokiego to: zwiększony poziom napięć emocjonalnych, zaburzenia snu, niedobory żywieniowe, a nawet zły stan fizyczny lub przemęczenie [7].

1.4. – Myospazm – jest to toniczny skurcz mięśnia pozostający poza wpływem woli, generowany w obrębie ośrodkowego układu nerwowego, często związany z miejscowymi warunkami metabolicznymi w obrębie danego mięśnia. Dominują tu następujące objawy: wyraźne ograniczenie ruchomości żuchwy i ból w spoczynku nasilający się podczas funkcji. Podczas badania palpacyjnego mięśnia wyczuwane jest napięcie i tkliwość. Występuje tu także uogólniona sztywność mięśniowa.

1.5. – Mialgia modulowana ośrodkowo – jest to zaburzenie bólowe przebiegające w postaci stałego, przewlekłego bólu mięśniowego, trwającego wiele miesięcy, a nawet lat, które swoje źródło posiada w obrębie ośrodkowego układu nerwowego. 

 

2. Zaburzenia czynnościowe narządu żucia pochodzenia wewnątrzstawowego 

2.1. – Zaburzenia kompleksu wyrostek kłykciowy – krążek stawowy 

– Nadmierna, patologiczna ruchomość krążka stawowego 

– Przemieszczenie krążka stawowego bez i z zablokowaniem

Nadmierna, patologiczna ruchomość krążka stawowego to zaburzenie, w którym dominują trzaski, czyli wyraźne objawy akustyczne w stawie skroniowo-żuchwowym przy otwieraniu i zamykaniu ust. Stwierdza się prawidłowy zakres ruchów, zarówno podczas odwodzenia i przywodzenia żuchwy jak i przy ruchach pozacentralnych. W przypadku trzasków odwrotnych występują z reguły dwa odgłosy w różnych fazach otwarcia i zamknięcia ust. Trzask podczas przywodzenia ma miejsce pod koniec ruchu w niewielkim oddaleniu od położenia żuchwy w okluzji centralnej. Objawy akustyczne w postaci trzasków mogą występować łącznie z dolegliwościami bólowymi lub bez nich. W przemieszczeniu krążka bez zablokowania głównym objawem podawanym przez pacjenta są trzaski w obrębie jednego lub obu stawów. Jeśli otwieranie ust prowadzi do przywrócenia prawidłowych stosunków przestrzennych w obrębie stawu skroniowo-żuchwowego, wówczas do momentu uzyskania prawidłowej pozycji występuje wyraźne odchylenie toru ruchu żuchwy, a sam moment „wskoczenia” krążka na głowę stawową żuchwy podczas ruchu opuszczania związany jest z głośnym trzaskiem. Po repozycji krążka dalszy ruch odwodzenia żuchwy może przebiegać prawidłowo, wykazując właściwy zakres [8]. W wielu przypadkach po uzyskaniu prawidłowej pozycji przez krążek po wysunięciu żuchwy nieznacznie ku przodowi, znikają wszelkie objawy akustyczne i wrażenie blokowania się stawu, także podczas odwodzenia i przywodzenia żuchwy.

Dyslokacja krążka stawowego z zablokowaniem jest zaburzeniem wewnątrzstawowym powstałym na skutek przemieszczenia krążka stawowego, w którym dochodzi do zablokowania rozwarcia szczęk, z ograniczeniem zakresu opuszczania żuchwy w granicach 25 do 30 mm oraz zbaczania żuchwy w stronę stawu z zablokowanym krążkiem podczas ruchu jej opuszczania i wysuwania. Występuje również znaczne ograniczenie (do 2–5 mm) ruchu bocznego w stronę przeciwną do zablokowanego krążka. Większość pacjentów potrafi dokładnie wychwycić moment, w którym doszło do dyslokacji krążka, na przykład ugryzienie jabłka, często jest także stwierdzane po obudzeniu. W wywiadzie pacjent podaje trzaski, które miały miejsce przed zablokowaniem ssż [9]. Opisane powyżej zburzenia mogą przebiegać bezboleśnie lub mogą wystąpić takie dolegliwości jak: ból towarzyszący ruchom żuchwy, bolesność palpacyjna ssż i mięśni narządu żucia oraz mięśni okolicznych szyi, karku i pasa barkowego [10]. Mogą pojawiać się bóle głowy (głównie po stronie z przemieszczonym krążkiem) i objawy o charakterze neuralgii nerwu trójdzielnego. Diagnostyka radiologiczna schorzenia jest możliwa w oparciu o badanie metodą rezonansu magnetycznego [11, 12].

 

2.2. – Brak zgodności przestrzennej powierzchni stawowych 

Do zaburzeń tego rodzaju dochodzi, gdy dotychczas prawidłowo funkcjonujące, gładkie powierzchnie stawowe ulegają zmianom przyczyniającym się do wywołania tarcia w obrębie stawu, uniemożliwiając jego prawidłową czynność. Są to następujące typy zaburzeń: zmiany kształtu, adherencje i adhezje, nadwichnięcie i zwichnięcie.

Zmiany kształtu anatomicznego są związane ze zmianami w kształcie powierzchni stawowych i mogą mieć miejsce w obrębie głowy żuchwy, dołka stawowego oraz krążka. Wśród zmian podłoża kostnego powierzchni stawowych wyróżnia się spłaszczenie dołka stawowego lub głowy żuchwy oraz obecność wyrośli kostnych na wyrostku kłykciowym. Zmiany krążka występują jako ścieńczenie na obwodzie oraz perforacje. 

Adherencja to czasowe sklejenie powierzchni stawowych, do którego może dojść pomiędzy głową żuchwy a krążkiem bądź między krążkiem a dołkiem stawowym. Sklejenia powierzchni stawowych wynikają z przedłużającego się statycznego obciążenia stawu skroniowo-żuchwowego lub utraty efektywnego nawilżania powierzchni stawowych.

Adhezja powstaje na skutek przedłużających się adherencji. Jest uwarunkowana rozwojem tkanki łącznej włóknistej pomiędzy powierzchniami stawowymi głowy żuchwy lub dołka stawowego a krążkiem stawowym albo otaczającymi go tkankami [13]. Adhezja może być następstwem urazu lub zabiegu operacyjnego.

Podwichnięcie (subluksacja) przejawia się nagłym doprzednim nadmiernym ruchem wyrostka kłykciowego w końcowych fazach ruchu odwodzenia żuchwy. Pacjent dotknięty tym zaburzeniem zgłasza, że żuchwa „wyskakuje” ku przodowi, kiedy dochodzi do szerszego otwarcia ust. U niektórych osób występują także trzaski, ale nie są one podobne do trzasków typowych dla przemieszczenia krążka stawowego [14]. Szczególną tendencję do subluksacji wykazują stawy odznaczające się guzkiem stawowym o krótkim i stromym stoku tylnym i dłuższym stoku przednim.

Zwichnięcie żuchwy to schorzenie, w wyniku którego dochodzi do przemieszczenia głowy żuchwy poza obręb stawu skroniowo-żuchwowego wraz z rozerwaniem torebki stawowej. Zwichnięcie zwykle jest obustronne [15]. Chory ma wówczas otwarte usta, żuchwa jest opuszczona do dołu i wysunięta ku przodowi, policzki napięte, mowa jest bełkotliwa, a połykanie utrudnione. Badając staw, stwierdza się brak głowy żuchwy w dole żuchwowym.

 

II. Stany zapalne w obrębie stawu skroniowo-żuchwowego 

Charakteryzują się ciągłym bólem typu głębokiego, z reguły nasilającym się podczas ruchów czynnościowych. Dzielimy je w zależności od struktur nimi dotkniętych na: zapalenia błony maziowej (synovitis), torebki stawowej (capsulitis), tkanek zakrążkowych (retrodiscitis). Powstają one najczęściej w następstwie makrourazów, na przykład uderzenia w bródkę, oraz mikrourazów, na przykład ucisku na te struktury w następstwie przemieszczenia krążka stawowego. Urazy mogą być również związane ze zbyt szerokim otwarciem ust podczas zabiegów czy też przy ruchach o zbyt dużym zasięgu. Niekiedy stan zapalny może szerzyć się ze struktur sąsiednich. Pacjent podaje w wywiadzie uraz, odczuwa ból o charakterze stałym, zlokalizowany w okolicy skroniowo-żuchwowej. Występuje także ograniczony zakres ruchu żuchwy. Jeżeli dodatkowo występuje obrzęk strefy dwublaszkowej, to kompleks głowa-żuchwy/krążek-stawowy ulega przemieszczeniu ku przodowi i dołowi. Powoduje to utratę kontaktów zwarciowych w obrębie zębów bocznych po stronie dotkniętego stawu z jednoczesnym nasileniem kontaktów międzyzębowych w odcinku przednim po stronie przeciwnej. 

Zmiany zwyrodnieniowe stawów (arthritides) obejmują zaburzenia typu zapalenia stawu (osteoarthritis) i typu zwyrodnienia stawu (osteoarthrosis). Osteoarthritis to proces, który jest odpowiedzią organizmu na zwiększone obciążenia w obrębie stawów, na przykład na skutek aktywności parafunkcjonalnej. Jest często zaburzeniem bolesnym, a intensywność bólu wzmaga się podczas ruchów żuchwy [16]. Częstym objawem są trzeszczenia. Każdy ruch zachodzący między tak zmienionymi powierzchniami sprawia ból, toteż funkcja ruchowa żuchwy jest w takich okolicznościach znacznie ograniczona [17]. Adaptacyjną fazę schorzenia określa się mianem osteoarthrosis. W tej fazie pacjent nie odczuwa dolegliwości bólowych. Typowym objawem jest ograniczony zakres odwodzenia żuchwy i objawy akustyczne o charakterze trzeszczeń [18]. Potwierdzeniem diagnozy osteoarthrosis są zdjęcia radiologiczne, na których widoczne są zmiany strukturalne kostnych powierzchni stawowych wyrostka kłykciowego lub dołka stawowego, na przykład spłaszczenie, narośle kostne, osteofity i erozje. Zapalenie stawu skroniowo-żuchwowego może przebiegać jako reakcja zapalna jałowa bez udziału drobnoustrojów, związana ze schorzeniami ogólnoustrojowymi, odpowiedzią immunologiczną lub być septycznym, czyli bakteryjnym zapaleniem. 

Charakterystyczną cechą różnicującą zaburzenia lokalizacji krążka stawowego od zapalenia stawu jest charakter bólu. W przypadku stanu zapalnego jest on ciągły, nasilający się w trakcie ruchu. Wśród zapaleń wyróżniamy zapalenia przewlekłe i ostre. Różnicowanie zapaleń ostrych opiera się głównie na wysięku wypełniającym jamę stawową, który może być surowiczy lub ropny. W przypadku zapaleń przewlekłych przyczyny są najczęściej hormonalne, nerwowe, naczynioruchowe, alergiczne, odogniskowe i infekcyjne. Przewlekłe zapalenie ssż manifestuje się nieznacznym obrzękiem, bolesnością okolicy stawu, trzeszczeniem w czasie ruchów, zbaczaniem żuchwy w chorą stronę. W obrazie radiologicznym widoczne jest zwężenie szpary stawowej, nierówności obrysów głowy żuchwy lub wgłębienia. 

W grupie zapaleń ssż mieszczą się także rzadziej obecnie spotykane zapalenia swoiste: reumatoidalne [19], gośćcowe, gruźlicze, promienicze, kiłowe i rzeżączkowe zapalenie ssż wywołane przez swoiste drobnoustroje. Wystąpienie tych schorzeń jest ściśle powiązane z chorobą podstawową pacjenta

 

III. Przewlekła ograniczona ruchomość żuchwy 

Jest to bezbolesne ograniczenie ruchomości. Ból ma miejsce wówczas, gdy dochodzi do próby otwarcia ust poza zasięg ograniczenia. Wyróżniamy zrost (ankylozę), kontrakcję i uwięźnięcie wyrostka dziobiastego. Ankyloza jest to adhezja – zrost powierzchni stawowych w obrębie ssż, czego efektem jest patologiczna ograniczona ruchomość żuchwy we wszystkich kierunkach (odwodzenie, protruzja, ruchy boczne). Jeśli ankyloza jest zjawiskiem jednostronnym, to podczas otwierania ust następuje zbaczanie żuchwy w stronę chorego stawu. Potwierdzenie tego stanu łatwo uzyskać w badaniach obrazowych [20]. Dlatego na zdjęciu wykonanym w położeniu maksymalnego wysunięcia żuchwy i maksymalnego przemieszczenia w stronę zdrowego wyrostka kłykciowego dotkniętego ankylozą będzie znajdował się w tym samym położeniu. Ankyloza może być spowodowana zmianami chorobowymi śródstawowymi lub pozastawowymi. Ma ona charakter stały, w jej wyniku występuje całkowite unieruchomienie stawu. Początkowo następuje włóknisty, a potem kostny zrost powierzchni stawowych lub tkanek otaczających. Zesztywnienie powstające w wieku rozwojowym jest przyczyną poważnych zaburzeń morfologiczno-czynnościowych, a nieleczone doprowadza do kalectwa. Ankyloza może być wrodzona lub nabyta. Wśród przyczyn zesztywnienia nabytego są urazy (w tym okołoporodowe) lub stany zapalne. Najczęściej występuje około 10 roku życia. Objawy występujące przy jednostronnym zesztywnieniu to: niedorozwój gałęzi i trzonu żuchwy z ich skróceniem i cofnięciem bródki oraz przemieszczeniem w stronę chorą, asymetria twarzy, zaburzenia zgryzowe, nieprawidłowe ustawienie żuchwy, kwitnąca próchnica zębów, schorzenia przyzębia, zagłębienie na dolnym brzegu żuchwy w okolicy przyczepu mięśnia żwacza, a przy obustronnym zesztywnieniu: niedorozwój żuchwy, cofnięcie w stosunku do szczęki, zniekształcenie żuchwy, obraz tzw. ptasiego profilu, niedomknięte usta, cofnięta dolna warga, zagłębienie na dolnym brzegu żuchwy w okolicy mięśnia żwacza. W obrazie rtg widoczny jest zatarty zarys szpary stawowej, kontury dołka stawowego i powierzchni głowy stawowej nierówne, szpara stawowa zwężona z widocznymi pasmami bezstrukturalnych cieni.

 

IV. Urazy stawów skroniowo-żuchwowych 

Jednym z nich jest stłuczenie stawu skroniowo-żuchwowego, które powstaje na skutek bezpośredniego urazu komunikacyjnego lub sportowego. Może dotyczyć zarówno tkanek miękkich, jak i elementów kostnych. Objawy: krwiak, samoistny ból nasilający się przy ruchach żuchwy oraz obrzęk okolicy stawów z wysiękiem około- lub śródstawowym, żuchwa zbaczająca w stronę chorą przy otwieraniu, ograniczenie rozwierania szczęk [21]. Złamania mogą być wewnątrzstawowe lub zewnątrzstawowe. Są one spowodowane zwykle urazami pośrednimi działającymi na żuchwę w okolicy bródki, rzadziej zaś powstają na skutek urazu bezpośrednio na okolicę ssż.

 

V. Zaburzenia rozwojowe stawu skroniowo-żuchwowego

To wrodzone i rozwojowe zaburzenia tkanki kostnej stawu, które mogą pojawić się jako wady pojedyncze charakteryzujące się niedorozwojem lub przerostem w obrębie struktur stawowych albo jako wady złożone, na przykład zespół żuchwowo-twarzowy Franceschettiego czy zespół Pierre’a-Robina. 

 

VI. Nowotwory stawów skroniowo-żuchwowych

Stanowią odrębną grupę schorzeń i występują stosunkowo rzadko. Najczęściej występujące to kostniak, chrzęstniak, kostniakochrzęstniak, włókniakokostniak i maziówczak.

 

Podsumowanie 

W związku z coraz szybszym tempem życia, brakiem umiejętności radzenia sobie z sytuacjami stresowymi dochodzi do przeciążenia struktur stawów ssż, prowadzącego do zaburzeń w ich obrębie. Szacuje się, że co piąta osoba na świecie, w tym głównie kobiety, ma co najmniej jeden objaw dysfunkcji wymienionych w powyższym artykule [22]. Wiele chorób z tego zakresu imituje schorzenia innych narządów, co zwiększa ryzyko nieprawidłowego postawienia diagnozy [23]. 

 

 

 

Piśmiennictwo 

[1] Osiewicz M, Lobbezoo F, Loster BW, Wilkosz M, Naeije M, Ohrbach R. Badawcze kryteria diagnostyczne zaburzeń czynnościowych układu ruchowego narządu żucia BKD/ZCURNŻ. Formularz BKD/ZCURNŻ. J Stoma. 2013;66(5):576–649. 

[2] Kleinrok M. Zaburzenia czynnościowe układu ruchowego narządu żucia. Rola czynników miejscowych i ogólnych w powstawaniu zaburzeń czynnościowych narządów żucia z uwzględnieniem czynnika psychogennego. Wyd. Czelej. Lublin 2012; 5–14. 

[3] Meghan K, MacBarb RF, Wong ME, Athanasiou KA. Temporomandibular Joint Disorders: A Review of Etiology, Clinical Management and Tissue Engineering Strategies. J Oral Maxillofac Implants. 2013;28(6):393–414. 

[4] Okeson JP. Leczenie dysfunkcji narządu żucia I zaburzeń zwarcia. Diagnoza w przypadku zaburzeń czynnościowych układu ruchowego narządu żucia. Wyd. Czelej. Lublin 2005; 295–333. 

[5] Okeson J i wsp. Bell's Orofacial Pains: The Clinical Management of Orofacial Pain. Quintessence Publishing. 2004:61–89. 

[6] Pawlak Ł i wsp. Ból mięśniowo-powięziowy w układzie stomatognatycznym. Mag Stomat. 2008;6(196):20–25. 

[7] Giamberardino M, Affaitati G, Fabrizio A, Costantini R. Myofascial pain syndromes and their evaluation. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2011;25(2):185–198. 

[8] Tanaka E, Detamore MS, Mercuri LG. Degenerative disorders of the temporomandibular joint: etiology, diagnosis, and treatment. J Dent Res. 2008;87:296–307. 

[9] Litko M, Kleinrok M, Kleinrok J, Janczarek M. Analiza ruchu wysuwania żuchwy u chorych ze złożonymi przemieszczeniami krążka stawowego stawu skroniowo-żuchwowego. Protetyka Stomatologiczna. 2007;LVII (5):325–330. 

[10] Olessen J. Classification and diagnostics criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Cephalalgia. 1988;8:1–96. 

[11] Wilk G, Mikołajczak T, Sztuk S. Diagnostyka radiologiczna schorzeń stawu skroniowo-żuchwowego. Mag Stomat. 2008;6(196):10–18. 

[12] Kostrzewa-Janicka J, Mierzwińska-Nastalska E, Szopińska K. Diagnostyka obrazowa schorzeń stawów skroniowo-żuchwowych. Mag Stomat. 2014;9(264):20–24. 

[13] Hase M. Adhesions in the tempoomandibular joint: formation and significance. Australian Dental Journal. 2002;47(2):163–169. 

[14] Kummoona J. Surgical managements of subluxation and dislocation of the temporomandibular joint: clinical and experimental studies. J Craniofacial Surgery. 2010,21(6):1692–1697. 

[15] Bartkowski SB. Chirurgia szczękowo-twarzowa. Choroby stawu skroniowo-żuchwowego. Collegium Medicum UJ. 2008; 361–378. 

[16] Zarb G, Carlsson G. Temporomandibular disorders: osteoarthritis, J Orofac Pain. 1999;4(13):295–306. 

[17] Bertram S, Rudisch A, Innerhofer K, Pumpel E, Grubwieser G, Emshoff R. Diagnosing TMJ internal derangement and osteoarthritis with magnetic resonance imaging. J Am Dent Assoc. 2001;6(132):753–761. 

[18] De Bont LG, Stegenga B. Pathology of the temporomandibular joint internal derangement and osteoarthrosis. Internal Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 1993;22(2):71–74. 

[19] Sodhi A, Naik S, Pai A, Anuradha A. Rheumatoid arthritis affecting temporomandibular joint. Clin Dent. 2015;1:124– 127. 

[20] Ulański Ł, Dowgierd K, Kozakiewicz M. Ankyloza stawu skroniowo-żuchwowego i jego chirurgiczna odbudowa – opis przypadków. Współczesne możliwości leczenia. Dental and Medical Problems. 2014;5:519–530. 

[21] Giannakopoulos H, Quinn PD, Granquist E, Chou JC. Posttraumatic temporomandibular joint disorders. Craniomaxillofacial Trauma & Reconstruction. 2009;2(2):91– 101. 

[22] Goncalves DA, Fabbro AL, Campos JA, Bigal ME, Speciali JG. Symptoms of temporomandibular disorders in the population: an epidemiological study. J Orofac Pain. 2010;24:270–278. 

[23] Ogus H. The mandibular joint: internal rearrangement. Br J Oral Maxillofac Surg. 1997;5(25):218–226.