Fizjoterapia w usprawnianiu po urazie biczowym kręgosłupa szyjnego

W części wstępnej opisano definicję, mechanizm urazu oraz objawy i zaburzenia występujące po przebytym urazie biczowym. Następnie omówiono poszczególne etapy diagnostyki pacjenta ze szczególnym uwzględnieniem elementów oceny, które powinny być brane pod uwagę u pacjentów z urazem typu smagnięcie biczem. W części głównej artykułu przedstawiono elementy metod fizjoterapeutycznych takie jak: techniki, zasady postępowania oraz elementy diagnostyki, które według badań naukowych mogą znaleźć zastosowanie w kompleksowej terapii usprawniania pacjentów po urazie biczowym kręgosłupa szyjnego. Metody terapii punktów spustowych mają na celu ograniczenie ich aktywności oraz związanych z nią dolegliwości. Terapia manualna pozwala na przywrócenie pełnego, bezbólowego zakresu ruchomości, którego ograniczenie jest jednym z głównych zaburzeń związanych z tym urazem. Kinezyterapia, oparta na koncepcjach PNF i Kinetic Control, pozwala na włączenie w program ćwiczeń dodatkowych celów terapeutycznych, zwiększając efektywność terapii. Kinesiotaping ze względu na swój uniwersalny charakter może być stosowany zarówno jako środek podtrzymujący efekty innych działań fizjoterapeutycznych oraz jako skuteczna metoda w zwalczaniu dolegliwości bólowych, w poprawie regeneracji uszkodzonych tkanek oraz przywracaniu zakresu ruchomości. Elementy metod fizjoterapeutycznych znajdują szerokie zastosowanie w ramach kompleksowej terapii usprawniania pacjentów. Specyficzna diagnostyka dostępna w ramach przedstawionych koncepcji pozwala na identyfikację dysfunkcji oraz powiązanie ich z występującymi objawami. Techniki lecznicze ze względu na swoje ukierunkowane działanie pozwalają na prowadzenie efektywnej terapii mającej na celu zwalczanie dolegliwości związanych z urazem biczowym.

Usprawnianie pacjentów po przebytym urazie biczowym odcinka szyjnego kręgosłupa (Whiplash) jest skomplikowanym zagadnieniem. Jest to spowodowane złożoną budową anatomiczną obszaru uszkodzenia. Uraz występuje na skutek nagłego działania sił powodujących przyspieszenie, a następnie gwałtowne zahamowanie ruchu szyi i głowy w stosunku do klatki piersiowej, które może prowadzić do uszkodzenia tkanek miękkich, kostnych oraz układu nerwowego. Efektem urazu są charakterystyczne objawy kliniczne [1, 2, 3].

Zastosowanie elementów metod fizjoterapeutycznych w diagnostyce i leczeniu dysfunkcji związanych z urazem biczowym jest uzasadnione. Mogą one ułatwić prawidłowe wyznaczenie celów terapeutycznych i dobór odpowiednich środków do ich osiągnięcia. Częstymi zaburzeniami u pacjentów są dolegliwości bólowe w obrębie szyi, karku i kończyn górnych, sztywność szyi oraz bóle głowy, a także objawy neurologiczne, tj. parestezje, drętwienia, osłabienie siły mięśniowej czy zaburzenia widzenia [4].

Badania wykazały, że w przypadku pacjentów po urazie biczowym, u których występuje ból zlokalizowany w okolicy szyi, następuje upośledzenie funkcji mięśni. Manifestuje się ono obecnością niewłaściwych wzorców pobudzenia, osłabieniem i zmęczeniem mięśni szyi i głowy, doprowadzając do kompensacji w postaci nadmiernego napięcia długich powierzchownych mięśni, np. mostkowo-obojczykowo-sutkowy (MOS) [5]. Niektóre dysfunkcje mięśni mogą wtórnie wywoływać kolejne objawy, np. uszkodzenie mięśni pochyłych może prowadzić do powstania zespołów uciskowych, z objawami neurologicznymi i naczyniowymi w obrębie kończyny górnej. Wynika to z faktu bliskości mięśnia pochyłego przedniego w stosunku do dolnego pnia splotu ramiennego oraz tętnicy i żył podobojczykowych [6,7,8]. Przyczyną dolegliwości bólowych w tego typu urazach bywają także uszkodzenia stawów międzykręgowych. Dysfunkcje mogą dotyczyć wszystkich elementów tworzących stawy [9].

Mechanizm urazu

Najczęstszą przyczyną urazu biczowego odcinka szyjnego są zdarzenia komunikacyjne. W początkowej fazie wypadku samochód, w którym znajduje się osoba poszkodowana, uderzany jest od tyłu, ciało pacjenta przemieszcza się w tył, w stosunku do pojazdu. Następnie dochodzi do gwałtownego ruchu tułowia w przód z jednoczesnym wypłaszczeniem kifozy piersiowej, głowa i szyja przemieszczają się w tył. Mięśnie zlokalizowane z przodu odcinka szyjnego ulegają rozciągnięciu z jednoczesnym napięciem, które jest naturalną odpowiedzią mięśni na nadmierne rozciąganie. Najczęściej uszkodzeniu ulegają mięśnie pochyłe, MOS oraz płatowate głowy, zwłaszcza gdy podczas uderzenia osoba poszkodowana ma głowę zwróconą w bok [8, 10]. Podczas drugiego etapu wypadku największą rolę odgrywają siły ścinające, powstałe na skutek nagłego przemieszczania się głowy w tył. Dochodzi do nadmiernego rozciągnięcia więzadeł i torebek stawowych górnej części kręgosłupa szyjnego. Skutkiem tego jest oddalenie się powierzchni stawowych, po którym następuje nagłe ich zbliżenie – działanie sił kompresyjnych. Gwałtowne przybliżenie się powierzchni stawowych może prowadzić do ich zablokowania w nieprawidłowym ułożeniu. Przy dużej sile uderzenia mięśnie odcinka szyjnego kręgosłupa zostają rozciągnięte do takiego stopnia, że więzadła zaczynają przejmować znaczną część siły uderzenia. Skutkować to może ich uszkodzeniem. Efektem przekroczenia fizjologicznego zakresu ruchu może być przednie podwichnięcie wraz z uszkodzeniem krążka międzykręgowego i struktur znajdujących się w tylnej części połączenia kręgów. W ciężkich przypadkach może dojść do zwichnięcia stawów międzywyrostkowych, a nawet do uszkodzenia rdzenia kręgowego, rzadziej do złamania tylnych części kręgów, a następnie złamań kompresyjnych w obrębie trzonów kręgowych [8, 10, 11]. Trzeci etap charakteryzuje się wyrzuceniem głowy i tułowia do przodu na skutek wyhamowania przyspieszenia. Może to prowadzić do uszkodzenia mięśni tylnej strony kręgosłupa na skutek ich nadmiernego rozciągnięcia, głównie górnej części mięśnia czworobocznego. W ostatniej fazie tułów zostaje wyhamowany przez pasy bezpieczeństwa, natomiast głowa ulega ciągłemu przemieszczeniu do przodu do momentu zatrzymania przez uderzenie w klatkę piersiową bądź przedmiot znajdujący się z przodu. Na skutek przekroczenia fizjologicznego zakresu zgięcia szyi i głowy może dojść do uszkodzenia górnych struktur więzadłowych i mięśniowych, w szczególności mięśni podpotylicznych [3, 8, 10, 12].

Bezpośredniemu urazowi w każdej z opisanych faz wypadku mogą ulec nerwy rdzeniowe, poprzez podwichnięcia lub złamania struktur kostno-stawowych odcinka szyjnego kręgosłupa. W wyniku takich uszkodzeń może dojść do stanu zapalnego tkanek układu nerwowego, a następnie do zwłóknień i zrostów z sąsiadującymi strukturami torebkowymi, ograniczając prawidłową ruchomość nerwów rdzeniowych. Podrażnieniu lub uszkodzeniu mogą ulec również nerwy układu współczulnego, szczególnie narażone na uszkodzenia podczas drugiej fazy urazu. W wyniku ciągnięcia do tyłu może dojść do zahaczania tych struktur o tylną stronę otworów wyrostków poprzecznych. Podobnie nerwy rdzeniowe mogą ulec uszkodzeniu bezpośrednio poprzez podwichnięcia lub złamania okolicznych struktur [8, 10, 13].

Zaburzenia związane z urazem biczowym (WAD) Objawy kliniczne występujące u pacjentów po urazie biczowym odcinka szyjnego zostały określone jako zaburzenia typu WAD (Whiplash associated disorders). Obejmują: zaburzenia motoryczne (ograniczenia zakresu ruchomości, zaburzenia wzorca pobudzeń mięśni oraz niestabilność kręgosłupa), zaburzenia sensomotoryczne (zaburzenia równowagi, zaburzenia kontroli ruchowej oczu i zaburzenia proprioceptywne), objawy bólowe oraz objawy degeneracyjne mięśni (bóle głowy, szyi, twarzy, stawu skroniowo-żuchwowego, obręczy barkowej, kończyn górnych oraz klatki piersiowej). Sztywność karku oraz stłuszczenia mięśni, które manifestują się poprzez ubytki czucia proprioceptywnego i zaburzenia kontroli ruchu głowy zaliczono do objawów degeneracyjnych. Przeprowadzone za pomocą rezonansu magnetycznego badania u osób po przebytym urazie biczowym wykazały zmiany w postaci stłuszczenia mięśni podpotylicznych oraz pozostałych mięśni prostowników, w porównaniu z osobami zdrowymi z grupy kontrolnej [14]. Zaburzenia czucia występują w postaci lokalnej hiperalgezji, uogólnionej przeczulicy lub, w przypadku cięższych urazów, objawy zaburzenia przewodzenia nerwowego (wygórowanie lub osłabienie odruchów ścięgnistych, osłabienie mięśni, deficyt czucia powierzchownego). Zwrócono również uwagę na aspekt psychologiczny, wyróżniając grupę objawów takich jak: depresja, utrata koncentracji, problemy z pamięcią, niepokój czy też zespół stresu pourazowego [7, 15, 16, 17].

Cel pracy

Celem niniejszej pracy jest przedstawienie aktualnej wiedzy dotyczącej stosowania elementów metod fizjoterapeutycznych w ramach kompleksowej terapii usprawniania pacjentów po przebytym urazie biczowym odcinka szyjnego.

Badanie pacjenta

Podstawowym elementem przeprowadzenia diagnostyki, niezależnie od zastosowanej metody, jest badanie podmiotowe. Poza podstawowymi elementami tej części badania ważne jest zebranie szczegółowych informacji dotyczących przebiegu wypadku. Kluczowym zagadnieniem jest pozycja ciała pacjenta podczas wypadku, określenie wzajemnego ułożenia głowy, szyi i tułowia i ich ewentualne ustawienie w rotacji (możliwość uszkodzenia dodatkowych struktur). Odpowiedź na pytanie, czy pacjent spodziewał się wypadku, daje informacje dotyczące stanu napięcia mięśni w czasie wypadku. Należy określić kierunek oraz przybliżoną wielkość siły działającej w poszczególnych płaszczyznach oraz to czy pacjent był zapięty pasem bezpieczeństwa, gdyż wypływa to na pojawienie się dużych sił skrętnych. Istotnym jest ustalenie objawów występujących bezpośrednio po wypadku oraz ich charakter i natężenie w chwili badania. Ocenić należy problemy z czynnościami dnia codziennego i ich ewentualne zależności z urazem, a także precyzyjnie określić umiejscowienie i charakterystykę objawów bólowych [8, 17, 18].

W badaniu przedmiotowym konieczna jest ocena zakresu ruchomości całego odcinka kręgosłupa, jak i każdego z poszczególnych segmentów [8, 18]. Pomiary te wskazują, które struktury mogą być uszkodzone, a dodatkowo obserwacja pacjenta podczas wykonywania pomiaru umożliwia ocenę reakcji bólowej na wykonywany ruch oraz jego kontrolę [8]. Z uwagi na możliwość wystąpienia deficytów neurologicznych istotną składową badania jest ocena neurologiczna. Precyzyjne przeprowadzenie badania funkcji układu nerwowego daje możliwość lokalizacji poziomu jego uszkodzenia [8, 15, 16, 17, 18].

Kolejnym istotnym elementem badania pacjenta po urazie biczowym jest przeprowadzenie testów charakterystycznych dla odcinka szyjnego kręgosłupa. Każda z metod fizjoterapeutycznych posiada własne rodzaje testów oraz diagnostyki pozwalających na rozpoznanie różnego rodzaju dysfunkcji oraz identyfikację struktur odpowiedzialnych za ich występowanie. W niniejszej pracy przedstawione zostanie kilka testów odcinka szyjnego pozwalających na diagnostykę najczęściej występujących dysfunkcji i uszkodzeń odcinka szyjnego kręgosłupa [19, 20].

Pierwszym przedstawionym testem jest test Sharp-Pursera, którego celem jest wykrycie niestabilności w segmencie szczytowo-obrotowym. Niestabilność tego stawu może być wynikiem osłabienia lub uszkodzenia więzadła krzyżowego kręgu szczytowego. W wykryciu niestabilności odcinka szyjnego posłużyć się można również testem napięcia więzadła skrzydłowatego, które ulega częstym uszkodzeniom podczas urazu biczowego z komponentą rotacji podczas wypadku. Celem testu jest ocena wydolności więzadła skrzydłowatego oraz tkanek łącznych otaczających segmenty szczytowo-potyliczne. Ocenie podlega zakres ruchu oraz opór końcowy [20]. Przydatnym testem do oceny uszkodzonych struktur jest test przedniego przesunięcia. Celem tego testu jest ocena stabilności więzadeł górnego odcinka kręgosłupa. Objawami, które mogą świadczyć o niestabilności więzadeł górnej części odcinka szyjnego kręgosłupa są powiększona ruchomość lub puste uczucie końcowe, odtworzenie objawów niestabilności np. ból głowy, zawroty głowy, drętwienie w obrębie kończyn górnych lub wywołanie oczopląsu lub nudności. Zastosowanie również znajduje test Spurlinga. Jest to test prowokacyjny, mający na celu podrażnienie korzeni nerwowych odcinka szyjnego, by sprawdzić, czy objawy pojawiające się u pacjenta są wynikiem uszkodzeń korzeni nerwowych w odcinku szyjnym kręgosłupa [20]. Testem, który może również zostać użyty jako element terapii u pacjentów po przebytym urazie odcinka szyjnego kręgosłupa, jest test dystrakcyjny. Jeśli w trakcie wykonywania ustąpią dolegliwości bólowe, test uznaje się za pozytywny i może świadczyć o radikulopatii szyjnej [20].

Zaburzenie wydolności tętnic kręgowych jest częstą dysfunkcją u pacjentów po przebytym urazie biczowym, która może być związana z występowaniem wielu różnych objawów klinicznych typu WAD. Z tego powodu ważnym elementem oceny pacjenta jest umiejętność oceny, czy funkcjonują one prawidłowo [8, 20].

Na podstawie zebranych informacji oraz zaobserwowanych objawów klinicznych możliwe jest określenie stopnia urazu biczowego na podstawie stworzonych w tym celu skal. Najbardziej znaną i powszechnie używaną jest skala Quebec Task Force Classification. Została stworzona w Kandzie w roku 1995 przez grupę nazwaną Quebec Task Force, której celem było stworzenie skali umożliwiającej klasyfikację poziomu uszkodzeń, ze względu na występowanie poszczególnych objawów klinicznych, ułatwiając w ten sposób stworzenie algorytmu postępowania, w zależności od poziomu zaawansowania przebytego urazu. Dzięki wprowadzeniu skali możliwe stało się porównywanie badań naukowców z całego świata, poprzez ustalenie jasnych zasad klasyfikacji pacjentów. Skala ta została zmodyfikowana w roku 2015, kiedy dodano do niej m.in. objawy natury psychologicznej. Skala ta reprezentuje holistyczne podejście do pacjentów po przebytym urazie biczowym, pozwalając na kompleksowe dopasowanie terapii w zależności od stopnia urazu [4].

Metody fizjoterapeutyczne w usprawnianiu pacjentów po urazie biczowym kręgosłupa szyjnego

Pacjenci po przebytym urazie biczowym mogą prezentować różne objawy kliniczne ze względu na stopień i rodzaj uszkodzonych struktur oraz okres czasu, jaki od niego upłynął. W ramach kompleksowej terapii zalecane jest stosowanie różnych rodzajów terapii dobranych odpowiednio do danej dysfunkcji i okresu usprawniania. O urazie biczowym w fazie ostrej mówi się, gdy objawy utrzymują się do 4 tygodni po urazie. Jeśli objawy nie ustępują, uraz przechodzi w okres podostry, który obejmuje czas między 4 a 12 tygodniem. Po tym czasie uraz przechodzi w fazę przewlekłą. Zadaniem fizjoterapeuty jest precyzyjna diagnostyka, na każdym etapie oraz dobór odpowiednich technik terapeutycznych z wykorzystaniem elementów różnych metod w trakcie usprawniania [17, 21, 22, 23]. Poniżej opisane metody posiadają potwierdzoną badaniami efektywność.

Terapia punktów spustowych

U pacjentów po przebytym urazie biczowym odcinka szyjnego dowiedziono występowanie zwiększonej liczby punktów spustowych. Przeprowadzone badania obejmowały mięśnie podpotyliczne oraz mięsień czworoboczny, mostkowo-sutkowo-obojczykowy, dźwigacz łopatki, żwacz, nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy oraz naramienny. Wykazano, że punkty spustowe mogą być przyczyną osłabienia mięśni, nieprawidłowego wzorca pobudzenia mięśniowego, dysbalansu mięśniowego oraz dolegliwości bólowych zarówno w fazie ostrej, jak i przewlekłej urazu biczowego kręgosłupa [22, 24, 25]. Celem wszystkich metod tej terapii jest dezaktywacja punktów spustowych i likwidacja powiązanych z nimi objawów czuciowych, motorycznych i bólowych. Objawami, które charakteryzują aktywny punkt spustowy są: występowanie nadwrażliwego miejsca podczas palpacji nadaktywnego pasma mięśniowego oraz pojawienie się bólu w miejscu odległym na skutek stymulacji punktu spustowego. Wyróżnia się również dodatkowe objawy, które mogą pomóc w diagnozie aktywnych punktów spustowych: ból podczas rozciągania lub napinania mięśnia, objaw odbicia, obecność objawów autonomicznych lub zaburzeń motorycznych [6]. Współczesne teorie dotyczące hamowania aktywności punktów spustowych ukierunkowane są na połączenie dwóch mechanizmów działania: mechanicznego oraz neurofizjologicznego. Obydwa mechanizmy uzupełniają się wzajemnie, działając na różnych poziomach tkankowych. Teorie dotyczące działania mechanicznego traktują o wyrównywaniu długości sarkomerów mięśniowych na skutek nacisku, zmianie właściwości lepkosprężystych, czy też zmiękczeniu tkanki łącznej poprzez efekt piezoelektryczny wywołany na skutek stymulacji mechanicznej. Teorie dotyczące działania neurofizjologicznego mówią o uśmierzaniu bólu za pomocą reaktywnego przekrwienia w miejscu punktu spustowego powiązanego z odwróceniem stanu niedokrwienia w miejscu tego punktu. Zakładają również możliwość aktywacji mechanizmu kontroli bramkowej poprzez stymulację nocyceptywną związaną z mechanicznymi metodami hamowania aktywności punktów spustowych. Po zlokalizowaniu punktu spustowego wybór rodzaju terapii stosowanej do jego dezaktywacji uzależniony jest od wrażliwości tkanek, dostępności mięśnia oraz objawów prezentowanych podczas jego aktywności.

W praktyce klinicznej stosuje się kilka różnych metod hamowania ich aktywności różniących się od siebie stopniem nacisku, występowaniem bólu w trakcie terapii, czasem wykonywania, pozycją tkanek podczas terapii oraz zastosowaniem skurczu mięśniowego.

W metodach terapii punktów spustowych wyróżnia się techniki bezpośrednie: niedokrwienną kompresję, ucisk, rozluźnienie punktu spustowego lub napięcie-przeciwnapięcie oraz techniki pośrednie: bierny stretching, techniki energii mięśniowej czy też technikę spryskaj-rozciągnij. Techniki bezpośrednie polegają na oddziaływaniu na tkankę łączną powiązaną z punktem spustowym bezpośrednio poprzez nacisk nad tym punktem. Działanie technik pośrednich ukierunkowane jest globalnie i działa na powiązane z nadaktywnym pasmem otaczającym tkanki. Obydwie formy terapii wzajemnie się uzupełniają poprzez działanie na różne warstwy tkanki łącznej, sam obszar punktu spustowego, tkankę mięśniową oraz powięzi [6, 19].

Dobór technik uciskowych powinien być warunkowany stopniem podrażnienia układu nerwowego oraz indywidualną tolerancją na ból. U pacjentów z dużą wrażliwością na bodźce powinno stosować się techniki bezbólowe, np. technikę napięcia-przeciwnapięcia, natomiast u pacjentów z wysoką odpornością na bodźce bólowe można zastosować techniki o większej intensywności, np. niedokrwienny ucisk [6, 25].

Przykładem technik pośrednich hamowania aktywności punktów spustowych jest masaż. Wykorzystuje się podłużne lub poprzeczne rozcieranie w obrębie pasm nadmiernie aktywnej tkanki, w której zlokalizowane są punkty spustowe. Rozcieranie wykonuje się za pomocą kciuka, łokcia, kłykci lub w przypadku mięśni, które można chwycić, za pomocą chwytu szczypcowego [6, 18]. Do metod hamowania aktywności punktów spustowych zaliczane są także techniki rozciągania np. stretching bierny. Polega on na biernym rozciąganiu mięśnia, w którym zlokalizowane są punkty spustowe przez terapeutę lub czynne rozciąganie, kiedy pacjent samodzielnie rozciąga mięsień bez udziału terapeuty.

Do metod dezaktywacji punktów spustowych zaliczane są także techniki energii mięśni, np. technika poizometrycznej relaksacji. Jest to technika rozciągania mięśni polegająca na pokonywaniu fizjologicznego odruchu obronnego mięśni na nadmierne rozciąganie za pomocą napięcia izometrycznego ćwiczonego mięśnia wykonanego przed rozciąganiem. Poizometryczna relaksacja mięśni przyczynia się do normalizacji napięcia spoczynkowego nadaktywnych pasm, w których występują punkty spustowe [6, 25].

Inną metodą stosowaną w fazie ostrej opierającą się na dezaktywacji punktów spustowych jest zastosowanie lasera wysokich energii. Proponowana procedura obejmuje aplikację promieniowania laserowego w punktach spustowych w obrębie szyi i karku wykazujących największe dolegliwości bólowe. Dowiedziono jej zasadność w kompleksowej terapii dolegliwości związanych z aktywnymi punktami spustowymi [21].

Terapia manualna

Badania oceniające efektywność leczenia pacjentów po urazie biczowym wskazują również istotną rolę terapii manualnej w kompleksowym leczeniu. W ramach terapii manualnej wyróżnia się wiele koncepcji i mnogość stosowanych technik. Ze względu na podobieństwo w zakresie oddziaływania tych metod, do przedstawienia zasad ich oddziaływania wykorzystana zostanie koncpecja Kaltenborn-Evjenth [14, 20, 23, 26]. W metodzie zaleca się przeprowadzenie badania według określonego, kilkuetapowego schematu, aby ograniczyć możliwość przeoczenia objawów. Pierwszym podstawowym elementem badania jest szczegółowy wywiad, następnie ocena biomechaniczna, która została podzielona na kilka podetapów. Pierwszym z nich jest badanie poprzez oglądanie, podczas którego fizjoterapeuta przygląda się sposobowi wykonywania czynności codziennych, nawykom posturalnym oraz poddaje dokładnej ocenie stan skóry pacjenta. Kolejnym jest badanie palpacyjne, w którym ocenia się takie struktury jak: skóra i tkanka podskórna, mięśnie, pochewki ścięgien, kaletki maziowe i stawy. Dodatkowo można zbadać palpacyjnie nerwy poprzez badanie miejsca ich wyjścia z otworu międzykręgowego oraz miejsca, w których przechodzą one przez przewężenia. W badaniu palpacyjnym stawów międzykręgowych wykorzystuje się diagnostykę funkcjonalną polegającą na palpacji struktur podczas wykonywania funkcji obarczonej deficytami lub specjalne testy prowokujące ból. Taki rodzaj badania stawów międzykręgowych wynika z ich głębokiej lokalizacji. Kolejnym ważnym etapem jest wykonanie specyficznych testów, których celem jest sprawdzenie siły mięśni wskaźnikowych, odruchów, czucia, bolesności uciskowej oraz ruchomości nerwów [26].

Najważniejszym elementem badania z punktu widzenia terapii manualnej jest badanie ruchu. Obserwacja i palpacja testowanego ruchu oraz odczucia zgłaszane przez pacjenta. Badanie ruchu pozwala na ocenę występowania hipo- bądź hipermobilności. Według koncepcji Kaltenborn-Evjenth rozpoczyna się badanie od ruchów czynnych, co pozwala ocenić sprawność (mobilność) stawów oraz tkanek miękkich. W przypadku pacjentów z dużymi dolegliwościami bólowymi można zaobserwować ruchy wymijające w celu ucieczki od bólu lub tzw. łuk bolesny.

Kolejnym elementem badania ruchu jest ocena ruchów biernych. Rozpoczyna się od testowania ruchów rotacyjnych, na które składają się: ruchy proste oraz ruchy złożone (funkcjonalne). Terapeuta podczas badania zwraca uwagę na zakres ruchomości, jakość ruchu, opór końcowy oraz zachowanie mięśni podczas badania. Za pomocą oceny oporu końcowego można przetestować sprawność aparatu więzadłowego oraz stabilność stawu. Określenie, w jakim kierunku dochodzi do obronnego napięcia mięśni, a który z kierunków powoduje ich rozluźnienie, jest przydatne przy określaniu kierunku leczenia. Kolejnym elementem badania ruchów biernych jest ocena ruchów liniowych, na które składa się trakcja, kompresja oraz liniowy ślizg. Segmentalne ruchy liniowe w ramach metody Kaltenborn-Evjenth zostały określone jako gra stawowa i ukazują stosunki przestrzenne między dwoma kręgami. Badanie segmentalnego ślizgu liniowego wykonuje się za pomocą małych oscylacji równolegle do płaszczyzny krążka międzykręgowego określanej mianem płaszczyzny leczniczej. Kierunek, w którym dochodzi do ograniczenia ruchu ślizgowego, jest jednocześnie kierunkiem leczenia [26].

Kolejnym krokiem jest badanie całościowe ruchów liniowych poprzez wykonanie trakcji lub kompresji dla większej ilości segmentów lub całego odcinka. W przypadku zmniejszenia dolegliwości w czasie wykonywania trakcji można włączyć ten element jako rodzaj leczenia, natomiast, jeśli w czasie wykonywania kompresji dojdzie do powstania dolegliwości bólowych, to podczas wykonywania technik diagnostycznych i terapeutycznych należy unikać tych ruchów.

Testy lokalizujące objawy bólowe to kolejne istotne etapy badania. Są to celowane ruchy czynne oraz bierne mające na celu nasilenie lub zniesienie dotychczasowych objawów. W celu określenia dokładnej diagnozy biomechanicznej stosuje się specyficzne testy określające dokładnie lokalizację dysfunkcji. Można do nich zaliczyć testy sprawdzające długość mięśni, sprawdzając maksymalną podatność na rozciąganie. W celu rozróżnienia czy dysfunkcja jest wynikiem skrócenia mięśnia, czy też ograniczenia w stawie ocenie poddawany jest opór końcowy.

Ostatnim elementem badania ruchu są testy oporowe. Celem tych testów jest sprawdzenie siły mięśni oraz ich prawidłowego unerwienia i ukrwienia. W przypadku, gdy uszkodzenie stawu zostało wykluczone, występowanie dolegliwości bólowych w trakcie testu oporowego świadczy o uszkodzeniu w obrębie mięśni. W trakcie terapii aktualizuje się diagnozę biomechaniczną, wykorzystując testy kontrolne w trakcie i po każdej terapii, uwzględniając objawy zgłaszane przez pacjenta [26].

W metodzie Kaltenborn-Evjenth wyróżnia się różne stopnie mobilizacji trakcyjnej i ślizgowej, ćwiczenia oraz środki pomocnicze dopasowane do zwalczania konkretnych problemów biomechanicznych oraz dolegliwości. W przypadku hipomobilności pochodzenia stawowego stosuje się mobilizacje trakcyjne oraz ślizgowe. Techniki trakcji lub ślizgu, zależnie od stopnia ograniczenia ruchomości, stosuje się w kierunkach nieograniczonych i w kierunkach o ograniczonej mobilności. W przypadku gdy ograniczenie wynika ze skrócenia tkanek miękkich stosuje się różne formy masażu, w tym masaż funkcyjny, techniki relaksacji mięśni oraz techniki rozciągające. W celu zmniejszenia ewentualnych dolegliwości bólowych koncepcja Kaltenborn-Evjenth przewiduje wykorzystanie pulsacyjnej trakcji w aktualnej pozycji spoczynkowej. W ramach środków zmniejszających ruchomość stawów hipermobilnych stosuje się specjalny trening mięśni odpowiedzialnych za stabilizację konkretnego segmentu. Trening składa się z kontrolowanego napinania pojedynczych mięśni, w szczególności mięśni wielodzielnych, a dodatkowo stosuje się ćwiczenia koordynacyjne oraz wzmacniające w różnych pozycjach wyjściowych. Leczenie hipermobilności jest procesem długotrwałym i wymagającym regularnego wykonywania ćwiczeń stabilizujących w domu. Dodatkowo pacjent powinien otrzymać instrukcje dotyczące unikania niekorzystnych ruchów w życiu codziennym w ramach reedukacji posturalnej.

Włączenie terapii manualnej do kompleksowej terapii usprawniania pacjentów po urazie biczowym odcinka szyjnego może przyczynić się do ograniczenia objawów typu WAD oraz pomóc w identyfikacji i leczeniu dysfunkcji pochodzenia stawowego i mięśniowego powstałych na skutek przebytego urazu [26].

Poza technikami mobilizacji w kompleksowej terapii pacjentów po urazie biczowym w fazie przewlekłej zastosowanie mogą również znaleźć techniki manipulacji połączone z terapią tkanek miękkich, których skuteczność została potwierdzona badaniami. Badania przeprowadzone przez Fernadeza de la Penas i wsp. udowodniły, że stosowanie technik manipulacji wraz z terapią tkanek miękkich przyczyniają się do lepszych efektów usprawniania, niż w przypadku klasycznego podejścia opartego o fizykoterapię i ćwiczenia w domu. W ramach badań zostały zastosowane manipulacje o dużej prędkości i małej amplitudzie w celu zwiększenia ruchomości hipomobilnych stawów. Zostały wdrożone na kilku poziomach na podstawie analizy biomechanicznej wskazującej relacje między ograniczeniem ruchomości tych odcinków, a objawami typu WAD. Manipulacje w przypadku wykrycia deficytów ruchomości charakterystycznych dla danego odcinka zostały zastosowane dla górnego odcinka szyjnego kręgosłupa, przejścia odcinka szyjnego w piersiowy, odcinka piersiowego oraz miednicy. Dodatkowo leczenie zostało uzupełnione poprzez terapię tkanek miękkich złożoną z terapii punktów spustowych oraz stretchingu w obrębie mięśnia MOS, czworobocznego oraz mięśni podpotylicznych i pochyłych [25].

Nowatorskim podejściem prowadzenia terapii manualnej opartej o mobilizacje wykazał się zespół naukowców z Izraela, który w swoich badaniach zaprezentował maszynę służącą do aplikowania trójpłaszczyznowych mobilizacji odcinka szyjnego. Według badaczy zastosowanie maszyny w celu prowadzenia mobilizacji może przyczynić się do poprawy wiarygodności i rzetelności badań mających na celu ocenę efektywności terapii manualnej poprzez gwarancję powtarzalności prowadzonego leczenia. Dodatkowo wskazują na fakt, iż może to pomóc wyeliminować czynnik zmęczenia terapeuty przy prowadzeniu dłuższych sesji. Jest to związane z dużym ciężarem głowy wynoszącym około 7% masy całego ciała. Badania zostały przeprowadzone na pacjentach z chronicznym bólem szyi, wśród których byli również pacjenci z przewlekłymi dolegliwościami związanymi z urazem biczowym odcinka szyjnego kręgosłupa. Leczenie było prowadzone pod nadzorem wykwalifikowanego terapeuty manualnego, który zajmował się zarówno diagnostyką pacjentów, jak i dopasowywaniem amplitudy, prędkości oraz kierunku mobilizacji. Badania pokazały, że taka metoda prowadzenia terapii manualnej może być bezpiecznym i skutecznym sposobem na zwiększenie rzetelności i powtarzalności badań, mających na celu ocenę skuteczności techniki mobilizacji w leczeniu pacjentów z dolegliwościami w obrębie odcinka szyjnego [27].

Kinezyterapia

Wiele badań prowadzonych w celu oceny efektywności leczenia zawierającego elementy metod fizjoterapeutycznych sugeruje, że jednym z istotnych elementów kompleksowej terapii usprawniania pacjentów po przebytym urazie biczowym odcinka szyjnego jest zindywidualizowany, dopasowany odpowiednio do fazy usprawniania program ćwiczeń. Powinien on zapewniać odbudowę zakresu ruchomości, koordynacji oraz kontroli motorycznej, siły i wytrzymałości mięśni, czyli funkcji utraconych na skutek urazu [1, 24, 28, 29]. Jedną z metod fizjoterapeutycznych nastawionych na reedukację ruchową i kontrolę motoryczną jest koncepcja PNF. Prioreceptywne nerwowo-mięśniowe torowanie (PNF) to metoda promująca podejście holistyczne do pacjenta. W ramach metody PNF wyróżniamy główne zasady oraz techniki prowadzenia ćwiczeń, które dobierane są w zależności od określonego celu terapeutycznego wyznaczonego na podstawie diagnostyki. Zasady te znajdują również zastosowanie w prowadzeniu ćwiczeń usprawniających pacjentów po przebytym urazie biczowym odcinka szyjnego [19, 30]. Analizując stan pacjenta, ustala się, które ze struktur anatomicznych uległy uszkodzeniu oraz ocenia się, jak całościowo wpłynęło to na zdolności motoryczne i funkcjonalne pacjenta. Według zasady pozytywnego podejścia, stosowanej w ramach metody PNF, na początku ustala się, które czynności funkcjonalne i motoryczne zostały zachowane, a dopiero w drugiej kolejności określa się deficyty pacjenta. Głównym elementem diagnostyki jest określenie wpływu dysfunkcji na czynności dnia codziennego. Na podstawie określonych deficytów wraz z pacjentem zostają wyznaczone cele terapeutyczne, które są modyfikowane na bieżąco w trakcie terapii w zależności od czynników środowiskowych oraz indywidualnych cech pacjenta.

Pierwszą zasadą stosowaną przy prowadzeniu ćwiczeń jest dobór oporu optymalnego na podstawie stanu pacjenta oraz celu, w jakim został użyty. Opór stosowany jest do torowania zdolności mięśnia do skurczu, zwiększenia kontroli motorycznej, siły mięśniowej oraz używany jest w technikach rozluźniających na skutek działania hamowania zwrotnego.

Kolejnym z założeń jest promieniowanie i wzmocnienie, które zakłada rozprzestrzenianie się odpowiedzi na stymulację w obrębie mięśni synergistycznych i wzorców ruchowych na skutek prawidłowego wykorzystania oporu. Udowodniono, że po przebytym urazie biczowym, u pacjentów dochodzi do dysfunkcji motorycznych w obrębie mięśni głębokich szyi. Efektem tych dysfunkcji są objawy takie jak sztywność karku, ograniczenia zakresu ruchomości, zaburzenia równowagi, czy też dolegliwości bólowe. Zastosowanie zasad optymalnego oporu oraz promieniowania i wzmocnienia w ćwiczeniach u pacjentów po przebytym urazie biczowym może służyć poprawie odbudowy kontroli motorycznej i siły mięśni objętych dysfunkcją bez potrzeby bezpośredniego angażowania uszkodzonych grup mięśniowych [16, 19, 31, 32].

U podstaw koncepcji PNF leży prawidłowa kolejność ruchów w ćwiczonym wzorcu, co również znajduje zastosowanie w redukcji zaburzeń koordynacji oraz nieprawidłowego wzorca pobudzenia mięśniowego u pacjentów. W metodzie PNF wykorzystuje się również stymulację dotykową pacjenta podczas wykonywanych ćwiczeń, a także stymulację wzrokową w celu poprawy jakości i lepszej kontroli wykonywanych ćwiczeń. Zastosowanie tych dodatkowych elementów w terapii może przyczynić się do zlikwidowania lub redukcji dysfunkcji, skutkując złagodzeniem objawów klinicznych [11, 16, 19, 30].

Elementami wykorzystywanymi w terapii PNF jest także trakcja i aproksymacja. Trakcja jest to wydłużenie tułowia lub kończyny wykonywane przez terapeutę podczas wykonywania konkretnego ćwiczenia. Stosowana jest w celu torowania ruchów o charakterze pociągania lub ruchów antygrawitacyjnych, wspomagania wydłużenia tkanki mięśniowej, oporowania określonych składowych ruchu oraz w celu ograniczenia dolegliwości bólowych w obrębie stawów. Aproksymacja jest formą kompresji wywieranej na ćwiczone stawy. Wykorzystuje się ją w celu torowania reakcji nastawczych, stabilizacji, pobudzenia działania mięśni antygrawitacyjnych oraz oporowania składowych wykonywanego ruchu. Aproksymacja znajduje również zastosowanie w terapii pacjentów z bolesnymi lub niestabilnymi połączeniami stawowymi, w takich przypadkach powinna być jednak aplikowana stopniowo i delikatnie [19, 30].

W koncepcji PNF wyróżnia się kilka specyficznych technik, które mają ściśle określone cele terapeutyczne pokrywające się z celami usprawniania pacjentów po przebytym urazie biczowym. Pierwszą z nich jest rytmiczne zapoczątkowanie ruchu. Technika ta polega na wykonaniu rytmicznego ruchu ćwiczonego odcinka, który rozpoczyna się ruchem biernym, stopniowo przechodzącym w czynny ruch oporowany. Celem takiego prowadzenia ćwiczenia jest poprawa koordynacji i czucia ruchu oraz normalizacja napięcia mięśniowego. Kolejna z technik to kombinacja skurczów izotonicznych, która polega na kombinacji skurczów koncentrycznych, ekscentrycznych i stabilizujących jednej z grup mięśniowych bez jej rozluźniania. Celem tej techniki jest zwiększanie czynnego zakresu ruchomości oraz koordynacji, kontroli i siły mięśniowej. Wyróżnia się również technikę stabilizacji zwrotnej, gdzie wykorzystywane są naprzemienne skurcze izotoniczne pod różnymi kierunkami, oporowanymi tak, by dopuścić do wykonania minimalnych ruchów w stawie. Celem jest zwiększenie stabilizacji i równowagi oraz poprawa siły mięśniowej. Kolejną wartą przedstawienia jest technika rytmicznej stabilizacji, czyli prowokowanie skurczów izometrycznych wbrew oporowi, bez intencji ruchu. Technika ta wykorzystywana jest w celu poprawy czynnego i biernego zakresu ruchu, zwiększenia siły oraz zmniejszenia dolegliwości bólowych. Następne techniki to techniki typu napięcie-rozluźnienie, w których traktuje się mięśnie nadmiernie napięte jako antagonistyczne, natomiast mięśnie przeciwne uznawane są za agonistów. Techniki te używane są do zwiększenia biernego zakresu ruchomości. Można także zastosować terapię pośrednią, gdy napięcie mięśni nadaktywnych jest zbyt bolesne lub mięśnie te są zbyt słabe. Polega ona na napięciu agonistów, a nie grupy mięśni nadmiernie napiętych. Technika ta może znaleźć zastosowanie u pacjentów z dużymi dolegliwościami bólowymi. Wyróżnia się także techniki typu trzymanie-rozluźnienie, w których można zastosować, podobnie jak w poprzedniej technice, podejście pośrednie lub bezpośrednie. Celem obydwu technik jest zwiększenie zakresu ruchomości oraz ograniczenie dolegliwości bólowych związanych z nadaktywnym pasmem mięśniowym [19, 30]. Ćwiczenia nastawione na odbudowę kontroli mięśniowej mają potwierdzoną efektywność przy zwalczaniu dolegliwości związanych z urazem biczowym odcinka szyjnego. Metodą fizjoterapeutyczną, która wykorzystuje ćwiczenia do odbudowy kontroli motorycznej jest metoda Kinetic Control. Metoda zakłada, że kluczem do usprawniania pacjentów z dysfunkcjami narządu ruchu jest ocena kontroli motorycznej i wzorców wykonywania ruchów funkcjonalnych w celu wykrycia niekontrolowanych ruchów, a następnie przywrócenia kontroli w danym segmencie przy pomocy różnych strategii reedukacji kontroli ruchowej. Każdy ruch funkcjonalny może być wykonany za pomocą różnych wzorców ruchu poprzez rekrutację mięśni w różnych sekwencjach. Optymalny wzorzec ruchowy to taki, w którym możliwe jest najefektywniejsze wykonanie ruchu, przy utrzymaniu odpowiedniej stabilizacji posturalnej. Na jakość i sposób wykonania danego ruchu składa się poprawne działanie i interakcja elementów układu kostnego, nerwowego, tkanek łącznych i powięzi wraz z wpływem, jaki mają na nią koordynacja układu nerwowego i czynniki psychologiczne. Podstawowym elementem diagnostyki dla tej metody są testy oparte na ocenie umiejętności dysocjacji ruchu w poszczególnych odcinkach polegającej na utrzymaniu kontroli i stabilizacji w jednym stawie podczas wykonywania czynnego ruchu w innym stawie. Za pomocą tych testów można wykryć segment dotknięty deficytem oraz kierunek, w którym dochodzi do utraty kontroli. W trakcie badania pacjenta wykorzystuje się także obserwację ruchów funkcjonalnych w celu określenia deficytów funkcji i składających się na nie elementów takich jak utrata zakresu ruchomości bądź kontroli ruchu w poszczególnych segmentach. Dodatkowo zwraca się uwagę na kompensacyjne strategie wykonania testowanego ruchu oraz objawy, które pacjent zgłasza podczas jego wykonywania. Ważnym elementem diagnostyki jest powiązanie dysfunkcji zaobserwowanych podczas badania z objawami zgłaszanymi przez pacjenta podczas wywiadu. Jednym z mechanizmów powstawania niekontrolowanych ruchów może być uraz, który prowadzi do uszkodzenia bądź osłabienia mięśni, doprowadzając do utraty kontroli konkretnego ruchu. Dzięki ustaleniu rodzaju mechanizmu i kierunku utraty kontroli oraz przyczyn dysfunkcji możliwe jest dobranie odpowiedniej strategii terapeutycznej.

Podstawowym elementem terapii usprawniania metody Kinetic Control jest indywidualny program ćwiczeń, dobieranych w celu osiągnięcia określonego założenia terapeutycznego wyznaczonego na podstawie deficytów pacjenta. Cele terapeutyczne dobierane są tak, by w pierwszej kolejności zlikwidować przyczyny zaburzeń funkcjonalnych, wpływających na życie codzienne pacjenta [28, 33]. W ramach metody wyróżnia się kilka głównych celów terapeutycznych. Ćwiczenia mogą być użyte do utrzymania rozciągliwości i mobilności struktur odpowiedzialnych za dany ruch lub likwidacji istniejących ograniczeń w danym ruchu, szczególnie w połączeniu z terapią manualną i terapią powięziową, które stosowane są w celu redukcji ograniczeń tkankowych. Kolejnym celem ćwiczeń jest ograniczenie objawów i dolegliwości bólowych związanych z utratą kontroli dla danego ruchu poprzez zabezpieczenie lub odciążenie struktur, których przeciążenie jest powiązane z powstawaniem zgłaszanych objawów. Celem jest również odbudowa kontroli ruchu translatorycznego w stawie poprzez ćwiczenia mięśni, które odpowiadają za kontrolę lokalnych ruchów. W przypadku niekontrolowanych ruchów, wykraczających poza zakres ruchomości lub zachodzących w niewłaściwym kierunku celem jest odbudowa kontroli motorycznej mięśni odpowiedzialnych za ruchy globalne. W metodzie Kinetic Control ważna jest również odbudowa siły i wytrzymałości mięśni, które z powodu braku dostatecznej sprawności wpływają na zaburzenie kontroli i wzorców ruchu [33].

Ważnym elementem podczas prowadzenia ćwiczeń według przedstawionych wyżej metod fizjoterapeutycznych powinna być odpowiednia edukacja pacjenta. Badania, których celem było porównanie efektywności samych ćwiczeń prowadzonych pod kontrolą fizjoterapeuty oraz sesji ćwiczeniowych połączonych z edukacją pacjenta, wskazały, że bardziej efektywnym modelem usprawniania jest połączenie ćwiczeń i edukacji. Edukacja pacjenta powinna dotyczyć neurofizjologicznych procesów odpowiedzialnych za powstawanie bólu przewlekłego, reedukacji posturalnej, nauki technik relaksacji oraz wpływu bólu przewlekłego na zachowanie człowieka. Dodatkowo wykazano, że wyznaczanie jasnych celów terapeutycznych dla danego okresu usprawniania pomaga w szybszym dojściu do pełnej sprawności [24].

Zastosowanie zasad i technik koncepcji PNF oraz Kinetic Control w trakcie prowadzenia ćwiczeń połączonych z edukacją pacjenta pozwala na włączenie do kompleksowego programu ćwiczeń dodatkowych celów terapeutycznych, co daje możliwość prowadzenia efektywniejszej terapii w leczeniu skutków urazu biczowego kręgosłupa [19, 24, 33, 34].

Kinesiotaping

Kinesiotaping jest metodą fizjoterapeutyczną, która polega na aplikacji specjalnych elastycznych taśm na skórę pacjenta. Ze względu na swoje uniwersalne zastosowanie metoda ta znalazła również zastosowanie w kompleksowej terapii usprawniania pacjentów po przebytym urazie odcinka szyjnego, zarówno w fazie ostrej, jak i przewlekłej. Aplikacje mogą być stosowane zarówno jako element wspomagający i utrwalający efekty innych działań, jak i samodzielna metoda ukierunkowana na zwalczanie konkretnej dysfunkcji czy dolegliwości [31, 35, 36, 37]. Z fizjologicznego punktu widzenia działanie kinesiotapingu opiera się na kilku mechanizmach działania, które mają wpływ na różne układy i narządy człowieka w zależności od rodzaju aplikacji. Kinesiotaping działa bezpośrednio na skórę poprzez tworzenie na skórze charakterystycznych pofałdowań związanych z aplikacją taśmy. Powoduje to unoszenie się partii skóry, w wyniku czego dochodzi do zmniejszenia ucisku wywieranego na nocyceptory, co z kolei powoduje zmniejszenie wydzielania neuroprzekaźników bólowych i redukcję dolegliwości bólowych. Poprzez unoszenie partii skóry dochodzi również do zwiększenia się przestrzeni międzykomórkowej, czego efektem jest poprawa cyrkulacji krwi i limfy. Wynikiem tego jest lepsza perfuzja krwi przez uszkodzone tkanki, dzięki czemu do tkanek dostarczane jest więcej tlenu i substancji odżywczych, co stymuluje je do szybszej i efektywniejszej regeneracji [35, 36, 37]. Kinesiotaping oddziałuje również pośrednio na układ mięśniowy poprzez działanie na skórę i powięzi. W zależności od rodzaju aplikacji może działać hamująco lub wspomagająco na napięcie mięśniowe, przyczyniając się do normalizacji napięcia mięśniowego w obszarach dotkniętych dysfunkcją. Może być również stosowany w celu przywrócenia prawidłowego zakresu ruchomości na drodze wspomagania funkcji aparatu torebkowo-więzadłowego oraz poprawy stabilności uszkodzonych struktur okołostawowych poprzez zastosowanie aplikacji powięziowych oraz korekcyjnych [35, 36, 37, 38].

Istnieją aplikacje typowo przeciwbólowe, np. o kształcie gwiazdy. Ten rodzaj należy do technik korekcji przestrzennej, których celem jest zwiększenie przestrzeni pomiędzy tkankami w celu zminimalizowania ucisku na receptory bólowe. Aplikacja o tym samym kształcie, lecz wykonana przy pomocy krótszych taśm znajduje także zastosowanie jako metoda mająca na celu ograniczenie aktywności punktów spustowych [35, 37]. W przypadku uszkodzenia w czasie urazu mięśnia MOS można zastosować aplikację hamującą, która ograniczy dolegliwości bólowe oraz zastymuluje mięsień do szybszej regeneracji [35,37].

W ramach badań krótkotrwałych efektów działania kinesiotapingu w fazie ostrej urazu biczowego kręgosłupa szyjnego została również przedstawiona aplikacja na mięśnie odpowiedzialne za wyprost szyi przedstawiona na rys. 2 oznaczona literą A. W badaniu zastosowano również aplikację placebo złożoną z niewyciętych taśm oraz nałożoną bez odpowiedniego napięcia, która na rysunku oznaczona jest literą B. Pierwszą warstwą prawidłowej aplikacji jest niebieska taśma, której początek został naklejony w okolicach kręgów Th1-Th2. Każdy z ogonów tej taśmy w kształcie Y został naklejony w pozycji zgięcia bocznego oraz rotacji w kierunku przeciwnym do naklejanej części taśmy z napięciem około 15–25%. Druga taśma w kolorze czarnym wycięta w sposób widoczny na rysunku została naklejona prostopadle w okolicy kręgów C3-C6. Aplikacja została naklejona w pozycji zgięcia szyi i głowy przód w celu zwiększenia napięcia struktur znajdujących się w jej obrębie. Wykazano, że poprawa zakresu ruchomości oraz zmniejszenie dolegliwości bólowych były bardziej znaczące w grupie pacjentów z prawidłową aplikacją, zarówno bezpośrednio po naklejeniu taśm, jak również po 24 godzinach. [36]

Podsumowanie

Celem pracy było wskazanie miejsca metod specjalnych fizjoterapii w kompleksowej terapii pacjentów po przebytym urazie biczowym kręgosłupa w odniesieniu do aktualnej wiedzy. Usprawnianie jest złożonym zagadnieniem ze względu na unikalny charakter mechanizmu każdego urazu, prowadzącego do powstania różnego rodzaju dysfunkcji i towarzyszących im objawów klinicznych typu WAD. Dokładne poznanie budowy oraz funkcji struktur anatomicznych wchodzących w skład odcinka szyjnego kręgosłupa pozwala zrozumieć powiązania, jakie zachodzą między występującymi objawami, a rodzajem i lokalizacją uszkodzonych struktur na skutek urazu biczowego. Analiza tych powiązań daje podstawy do wyznaczenia celów usprawniania oraz doboru odpowiednich metod potrzebnych do ich realizacji. Przedstawione dowody naukowe sugerują, że w ramach kompleksowej terapii zastosowanie znajdują różne elementy metod fizjoterapeutycznych, których wspólnym celem jest leczenie dysfunkcji. Dolegliwości bólowe, zaburzenia ruchomości stawów odcinka szyjnego kręgosłupa, czy niewłaściwie wykonywane i kontrolowane ruchy mogą być konsekwencją urazu. Dlatego też zastosowanie różnych strategii terapeutycznych z wykorzystaniem metod fizjoterapeutycznych daje wiele możliwości pracy z pacjentem. Różnorodność deficytów pourazowych nakazuje rzetelny dobór i odpowiednie dopasowanie środków terapeutycznych do konkretnego przypadku. Wszystkie opisane metody posiadają udokumentowaną skuteczność i mogą znaleźć zastosowanie w procesie terapeutycznym. Techniki lecznicze dostępne w ramach tych metod, ze względu na swoje ukierunkowane działanie, pozwalają na prowadzenie efektywnej terapii mającej na celu zwalczanie dolegliwości związanych z urazem biczowym.

Literatura

[1] R. Amirfeyz, J. Cook, M. Gargan, G. Bannister: The role of physiotherapy in the treatment of whiplash associated disorders: a prospective study. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. 129(7); (2008): s973-977.

[2] S.Brauer: Chronic whiplash associated disorders. Australian Journal of Physiotherapy. 55(1); (2009): s67. [3] I. Russell: Foreword: Whiplash Injury and Soft Tissue Pain. Journal of Musculoskeletal Pain. 8(1-2); (2000) [4] M.A. Sterling:proposed new classification system for whiplash associated disorders–implications for assessment and management. Manual Therapy. 9(2): (2004); s60-70.

[5] G. Jull, E. Kristjansson, P. Dall’Alba: Impairment in the cervical flexors: a comparison of whiplash and insidious onset neck pain patients. Manual Therapy. 9(2); (2004) s89-94.

[6] J. Baker, L. Chaitow, E. Saulicz, P. Linek, M. Saulicz, M. Barna: Metody terapii manualnej w leczeniu dysfunkcji powięziowych. Wrocław: Edra Urban & Partner; 2015.

[7] B. Freund: Whiplash associated disorders:. Journal of Whiplash & Related Disorders. 3(1); (2004): s49-58. [8] M. Gatterman, M. Plewa, E. Saulicz: Metoda badania i terapii ukierunkowana na pacjenta. Wrocław: Elsevier Urban & Partner; 2013.

[9] C. Chen: Distribution of A-δ and C-Fiber receptors in the cervical facet joint capsule and their response to stretch. The Journal of Bone and Joint Surgery (American). 88(8); (2006) s1807.

[10] M. Freeman: Whiplash and causation. Journal of Whiplash & Related Disorders. 5(2); (2007): s1-5.

[11] B. Häggman-Henrikson, E. Lampa, E. Nordh: Altered thermal sensitivity in facial skin in chronic whiplash-associated disorders. International Journal of Oral Science. 5(3): (2013); s150-154.

[12] J. Nijs, J. Van Oosterwijck, W. De Hertogh: Rehabilitation of chronic whiplash: treatment of cervical dysfunctions or chronic pain syndrome?. Clinical Rheumatology. 28(3): (2009); s243-251.

[13] G. Siegmund: Whiplash Injury:. Journal of Whiplash & Related Disorders. 3(2); (2005): s21-35.

[14] J. Elliott, G. Jull, J. Noteboom, R. Darnell, G. Galloway, W. Gibbon: Fatty infiltration in the cervical extensor muscles in persistent whiplash-associated disorders. Spine. 31(22);(2006): s847-855.

[15] R. Hertzum-Larsen, H. Petersen, H. Kasch, T. Bendix: Do X-ray-occult fractures play a role in chronic pain following a whiplash injury?. European Spine Journal. 23(8); (2014): s1673-1679.

[16] B. Ischebeck, J. de Vries, J. Van der Geest i wsp.: Eye movements in patients with Whiplash Associated Disorders: a systematic review. BMC Musculoskeletal Disorders. 17(1); (2016): s441

[17] M. Sterling: Physiotherapy management of whiplash-associated disorders (WAD). Journal of Physiotherapy. 60(1); (2014): s5-12.

[18] Z. Śliwiński, A. Sieroń, A. Stanek: Wielka fizjoterapia. Wrocław: Elsevier Urban & Partner; 2014.

[19] S. Adler, D. Beckers, M. Buck, M. Kokosz, E. Górna, M. Chudzińska: PNF w praktyce. Błonie: DB Publishing; 2014.

[20] K.A. Olson, M. Kuszewski: Terapia manualna kręgosłupa. Wrocław: Edra Urban & Partner; 2016.

[21] M. Conforti: High ower laser therapy treatment compared to simple segmental physical rehabilitation in whiplash injuries (1 and 2 grade of the Quebec Task Force classification) involving muscles and ligaments. Muscle, Ligaments and Tendons Journal. 6; (2013): s26-32.

[22] J. Quintner, M. Cohen: Myofascial Trigger points in patients with Whiplash-Associated Disorders and Mechanical Neck Pain. Pain Med. 16(4); (2015): s828-829.

[23] T. Wiangkham, J. Duda, M. Haque, M. Madi, A. Rushton: Effectiveness of conservative treatment in acute Whiplash Associated Disorder (WAD) II: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Physiotherapy. 101; (2015): s1623-1624.

[24] T. Ask, L. Strand, J. Sture Skouen: The effect of two exercise regimes; motor control versus endurance/strength training for patients with whiplash-associated disorders: a randomized controlled pilot study. Clinical Rehabilitation. 23(9); (2009): s812-823.

[25] C. Fernández de las Peñas, L. Palomeque del Cerro, J. Fernández Carnero: Manual treatment of post-whiplash injury. Journal of Bodywork and Movement Therapies. 9(2); (2005): s109-119.

[26] F. Kaltenborn, O. Evjenth, T. Baldauf Kaltenborn, M. Dębski: Kręgosłup - Badanie manualne i mobilizacja. Toruń: Wydawnictwo Rolewski; 1998.

[27] Y. River, S. Aharony, J. Bracha, T. Levital, R. Gerwin: Three-Dimensional computerized mobilization of the Cervical Spine for the Treatment of Chronic Neck Pain: A Pilot Study. Pain Medicine. 15(7); (2014): s1091-1099.

[28] P. Stapley, M. Beretta, E. Toffola, M. Schieppati: Neck muscle fatigue and postural control in patients with whiplash injury. Clinical Neurophysiology. 117(3); (2006): s610-622.

[29] J. Treleaven, G. Jull, N. LowChoy: The relationship of cervical joint position error to balance and eye movement disturbances in persistent whiplash. Manual Therapy. 11(2); (2006): s99-106.

[30] R. Horst: Trening strategii motorycznych I PNF. Kraków: Top School; 2010.

[31] D. Artioli, G. Bertolini: Kinesio taping: application and results on pain: systematic review. Fisioterapia e Pesquisa. 21(1); (2014): s94-99.

[32] S. O’leary, G. Jull, L. Van Wyk, A. Pedler, J. Elliott: Morphological changes in the cervical muscles of women with chronic whiplash can be modified with exercise- -A pilot study. Muscle & Nerve. 52(5); (2015): s772-779.

[33] M. Comerford, S. Mottram:Kinetic Control. London: Elsevier Health Sciences APAC; 2012.

[34] J. Treleaven, G. Peterson, M. Ludvigsson, A. Kammerlind, A. Peolsson: Balance, dizziness and proprioception in patients with chronic whiplash associated disorders complaining of dizziness: A prospective randomized study comparing three exercise programs. Manual Therapy. 22; (2016): s122-130.

[35] A. Markowski: Kinesiotaping. Warszawa: Wydawnictwo SBM; 2015.

[36] M. Saavedra-Hernández, C. Fernández-de-las-Peñas, J. Cleland, P. Huijbregts, M. Gutiérrez-Vega: Short-Term effects of cervical Kinesio Taping on pain and cervical range of motion in patients with acute whiplash injury: A Randomized Clinical Trial. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 39(7); (2009): s515-521.