WSTĘP

Chód oraz bieg to podstawowe narzędzia, umożliwiające człowiekowi poruszanie się. Do głównych czynników warunkujących wykonywanie czynności lokomocji zaliczamy: przyjęcie dwunożnej postawy ciała, właściwa osobniczo budowa stopy i jej wysklepień, prawidłowa anatomia i biomechanika we wszystkich stawach kończyn dolnych [1]. 

W ostatnich latach zaobserwowano wzrost zainteresowania aktywnym trybem życia wśród osób, które nie uprawiały dotąd żadnych sportów. Nieprzygotowanie układu mięśniowo- szkieletowego takich pacjentów przyczynia się do zwielokrotnienia liczby pojawiających się kontuzji. Najbardziej podatną na urazy częścią ciała są stawy kolanowe, które, jak wskazują badania, stanowią 30- 60% wszystkich uszkodzeń [1]. 

Jedną z najczęściej występujących dolegliwości bólowych, objawiających się szczególnie w obszarze stawów kolanowych, jest zespół pasma biodrowo-piszczelowego (ITBS - Iliotibial Band Syndrome), stanowiący około 12% wszystkich zmian przeciążeniowych w ciele człowieka. Dolegliwości te występują zazwyczaj u średnio- i długodystansowców, rzadziej u sprinterów. Nierzadko pojawiają się także u kolarzy, piłkarzy, tenisistów, czy badmintonistów, u których wykonywanie skomplikowanych ruchów w wielu płaszczyznach oraz duża aktywność fizyczna predysponują do wystąpienia takiego rodzaju zmian. Wielu specjalistów doszukuje się przyczyny tego stanu,, m. in. w błędach treningowych, istniejących wadach postawy, niewydolności mięśni odpowiedzialnych za stabilizację miednicy czy zaburzeniach biomechaniki ciała [1]. 

Pasmo biodrowo- piszczelowe wchodzi w skład powięzi szerokiej, która otacza mięśnie uda [1]. Rozpoczyna się w miejscu złączenia trzech pasm ścięgnistych: pasma przednio- górnego w przedłużeniu włókien mięśnia naprężacza powięzi szerokiej, pasma tylno- górnego, będącego kontynuacją głębokich włókien mięśnia pośladkowego wielkiego oraz środkowej części- jako pociągnięcie grubej powięzi mięśnia pośladkowego średniego. Pasmo biodrowo- piszczelowe przypomina szeroki stożek skierowany wierzchołkiem w dół, rozciągający się po bocznej stronie uda [2,3]. Jego szerokość wynosi około 6 cm, a w specjalistycznych opracowaniach naukowych określany jest mianem ,, trójkąta mięśniowego biodra”. Składa się z 2 brzuśców mięśniowych, znajdujących się po stronie przedniej i tylnej trójkąta. Z przodu leży brzusiec mięśnia napinacza powięzi szerokiej, którego przyczep początkowy mieści się na kolcu biodrowym przednim górnym. W części tylnej znajdują się włókna mięśnia pośladkowego wielkiego, które zostają oddzielone od tylnej części grzebienia biodrowego oraz od grzbietu kości krzyżowej i ogonowej. Zarówno mięsień napinacz powięzi szerokiej, jak i mięsień pośladkowy wielki, dołączają do przedniej i tylnej części pasma biodrowo- piszczelowego. Pasmo to buduje powierzchowną warstwę powięzi szerokiej uda, jednocześnie wzmacniając ją. W miejscu kontaktu przyczepów brzuśców stanowi ono ścięgno ,,trójkąta’’, a jego przyczep końcowy mieści się na guzku Gerdy’ego, po bocznej stronie kłykcia bocznego kości piszczelowej [2,3]. Funkcją omawianej struktury jest zahamowanie ruchu przywodzenia w stawie biodrowym oraz stabilizacja stawu kolanowego w wyproście. Równocześnie, łącząc się z mięśniem dwugłowym uda i więzadłem pobocznym, zapewnia stabilizację zewnętrzną kolana [4]. 

 

ZESPÓŁ PASMA BIODROWO-PISZCZELOWEGO W WYBRANYCH DZIEDZINACH SPORTU 

Bieganie jest jedną z niewielu dyscyplin, w której nie dochodzi do częstych zmian sekwencji ruchu i tempa wykonywanych czynności [1]. Duża częstotliwość i powtarzalność tych samych aktywności przyczynia się do powstawania przeciążeń organizmu i współistniejących dolegliwości bólowych, takich jak: zespół bólowy stawu rzepkowo- udowego, zespół pasma biodrowo-piszczelowego, uszkodzenia mięśnia biodrowo- lędźwiowego, zapalenie kaletki krętarza kości udowej, złamania zmęczeniowe kości [5]. Dostępne dane wskazują, iż co druga biegająca osoba doznaje kontuzji kończyny dolnej, a pokonanie dystansu przekraczającego 49 km w okresie tygodnia, predysponuje do występowania urazów w omawianym obszarze [6]. 

Istnieje wiele możliwych przyczyn pojawienia się zespołu pasma biodrowo- piszczelowego u osób trenujących bieganie. Do najczęściej występujących należą błędy podczas treningu oraz istniejące problemy anatomiczno-biomechaniczne miednicy i kończyn dolnych [7]. W czasie przygotowania sportowca do startu czynnikami predysponującymi do ITBS mogą być: bieg w nieodpowiednim tempie, zbyt duża ilość zrealizowanych kilometrów, niewystarczająca liczba przerw na marsz podczas długich dystansów. Po stronie zmian w anatomii i biomechanice układu możemy wskazać: problemy w ustawieniu miednicy, np. w nadmiernym przodopochyleniu, skoliozę odcinka lędźwiowo- krzyżowego, zbyt krótkie i bardziej napięte pasmo biodrowo-piszczelowe, koślawość oraz szpotawość kolan, różnica w długości kończyn dolnych oraz zaburzenie równowagi mięśniowej pomiędzy przednią i tylną grupa mięśni uda [8,9]. 

W literaturze naukowej możemy spotkać 3 teorie dotyczące powstawania zespołu pasma biodrowo-piszczelowego: 

• Pierwsza koncepcja dotyczy zmiany położenia pasma biodrowo-piszczelowego względem kłykcia bocznego kości udowej. Wielokrotne powtarzanie ruchów zgięcia i wyprostu w stawie kolanowym, w połączeniu ze zwiększonym obciążeniem kończyny dolnej (w sytuacji zwiększenia kąta nachylenia podłoża bądź też przebiegnięcia długiego dystansu), istotnie zwiększa tarcie w okolicy nasady dalszej kości udowej. Zmiany te mogą prowadzić do wytwarzania się stanu zapalnego i występowania dolegliwości bólowych, a w konsekwencji do ograniczenia ruchomości kończyny. Istnieją także badania, które podważają słuszność opisanej tezy. Naukowcy argumentują wysuniętą teorię silnym umocowaniem powięzi szerokiej do kości udowej (dzięki bocznej przegrodzie międzymięśniowej i połączeniu pasma biodrowo-piszczelowego z troczkiem bocznym rzepki), co uniemożliwia przemieszczanie się pasma w kierunku do przodu i tyłu [1].
• Inna teoria wskazuje na ucisk na tkanki leżące pod pasmem biodrowo-piszczelowym, czemu dowodzą badania histopatologiczne, w których odnaleziono tkankę tłuszczową z bogatym unaczynieniem i unerwieniem.
• Ostatnia koncepcja dotyczy zmian zapalnych kaletki i ścięgien poprzez wywołany ucisk na tkanki. Przeprowadzone badania rezonansu przemawiają za omawianą hipotezą, ponieważ u osób ze zdiagnozowanym ITBS dochodzi do wzmocnienia miejsca w omawianej okolicy, a pozytywne efekty leczenia uzyskuje się dzięki usunięciu kaletki wypełnionej substancją płynną. Alternatywne badania, przeprowadzone na zwłokach ludzkich, wskazują z kolei na brak kaletki pod pasmem biodrowo-piszczelowym [10].

Badminton, w odróżnieniu od biegania, stawia zawodnikowi wysokie wymagania motoryczne. Charakteryzuje się brakiem powtarzalności, stale zmienną intensywnością ruchów i różnicą w sekwencji wykonywanych manewrów [8]. Istotnymi zdolnościami, które powinien posiadać zawodnik są: szybkość, koordynacja ruchowa, zwinność na korcie, stabilne zatrzymywanie się gracza w momencie dobiegnięcia do lotki. Wymagana jest również szybka reakcja sportowca, stabilność układu mięśniowo-więzadłowego i odpowiednia praca kończyn dolnych. 

Do najczęstszych dolegliwości, jakie zgłaszane są fizjoterapeucie przez badmintonistów można zaliczyć: skurcze, naciągnięcia oraz naderwania włókien mięśniowych [11]. Nierzadko, sportowcy sygnalizują także problemy w obrębie stawów skokowo-goleniowych i odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa [12]. Dysfunkcje w obrębie samej kończyny dolnej najczęściej dotyczą stawu kolanowego, który poddawany jest dużym siłom rotującym i koślawiącym staw podczas gry. Sumujące się mikrourazy i długa praca w niewłaściwym łańcuchu kinematycznym prowadzi do wzmożenia napięcia tkanek, co w konsekwencji przyczynia się do powstania dolegliwości bólowych w obu kończynach. Większość urazów, do których dochodzi na korcie, jest wynikiem nagłego incydentu podczas gry, znacznie rzadziej- następstwem przeciążenia tkanek. Na występowanie zespołu pasma biodrowo- piszczelowego u zawodników grających w badmintona mają wpływ: mała ruchomość stawu skokowego dolnego, kolana szpotawe, osłabienie lub też niewydolność mięśnia czworogłowego uda i mięśni odpowiedzialnych za odwodzenie stawu biodrowego [12]. 

 

DIAGNOSTYKA I LECZENIE FIZJOTERAPEUTYCZNE ZESPOŁU PASMA BIODROWO-PISZCZELOWEGO 

Głównym celem badania diagnostycznego przy ITBS jest:

*ocena funkcjonalna kończyny dolnej,

*zlokalizowanie miejsca występowania dolegliwości bólowych,

*określenie czynności nasilających objawy [13]. 

Symptomami, które zwracają uwagę terapeuty podczas przeprowadzania wywiadu chorobowego są: ból po stronie bocznej stawu kolanowego (między kłykciem bocznym kości udowej a kłykciem bocznym piszczeli) bądź też w dowolnym miejscu na przebiegu pasma biodrowo-piszczelowego, określany mianem kłującego, palącego lub promieniującego w dół kończyny dolnej, nierzadko połączony również z obrzękiem [13]. 

Do badania funkcjonalnego stawu wykorzystuje się badanie palpacyjne oraz specjalistyczne testy: Noble’a, Obera, Renne i Thomasa. 

*Test Noble’a: pacjent ułożony jest na plecach z kończyną zgiętą do kąta 50 stopni w stawie biodrowym i 90 stopni w stawie kolanowym. Terapeuta uciska kłykieć boczny kości udowej lub miejsce znajdujące się 1-2 cm powyżej i biernie prostuje kolano pacjenta. Ból, który może pojawić się podczas ruchu, szczególnie w zakresie 30 stopni, może świadczyć o występowaniu ITBS [13].

*Test Obera: pacjent leży na zdrowym boku. Terapeuta jedną ręką stabilizuje miednicę, zaś drugą obejmuje staw kolanowy, prowadząc kończynę w kierunku lekkiego przywiedzenia i wyprostu. Wynik testu wskazuje na przykurcz pasma biodrowo- piszczelowego, jeśli badana kończyna pozostaje w uniesieniu i nie dotyka stołu lub też, gdy pojawia się rotacja i ruch zgięcia w kończynie. Ból najczęściej może pojawić się w okolicy kłykcia bocznego kości udowej [13].

*Test Renne: pacjent wykonuje przysiad do 30-40 stopni zgięcia na chorej kończynie. Ból pojawiający się w okolicy kłykcia bocznego kości udowej może świadczyć o pozytywnym wyniku testu [13].

*Test Thomasa: pacjent kładzie się tyłem. Noga badana leży swobodnie. Terapeuta wykonuje zgięcie w stawie biodrowym i kolanowym kończyny nietestowanej. O przykurczu mięśnia biodrowo-lędźwiowego, mięśnia prostego uda lub napinacza powięzi szerokiej będzie świadczyło unoszenie się badanej kończyny ponad powierzchnię stołu [13]. Podczas oceny funkcjonalnej stanu pacjenta należy ocenić także elastyczność mięśnia brzuchatego łydki oraz płaszczkowatego, występowanie rotacji podudzia, supinację i pronację stopy [13].

Głównym założeniem leczenia rehabilitacyjnego jest eliminacja stanu zapalnego, a także występujących zaburzeń biomechanicznych, związanych z ITBS. Celem terapii jest wzmocnienie i aktywacja mięśnia pośladkowego średniego, z równoczesnym wyciszeniem naprężacza powięzi szerokiej oraz rozciągnięcie pasma biodrowo-piszczelowego. Połączenie ćwiczeń rehabilitacyjnych z terapią tkanek miękkich przynosi najlepsze efekty lecznicze.  

 

ZABIEGI MANUALNE

*PIR - poizometryczna relaksacja mięśni, którą stosuje się w celu rozluźnienia nadmiernie napiętych mięśni i zwiększenia ich możliwości ruchowych poprzez rozciągnięcie. Jest jedną z zaawansowanych technik stretchingu, zwaną również techniką napnij - rozluźnij. Na początku zaleca się pacjentowi wykonanie izometrycznego napięcia mięśnia, które uzyskuje się poprzez markowanie ruchu przeprowadzanego przeciwko przyłożonemu przez rękę terapeuty oporowi. Następnie, po utrzymaniu napięcia przez 5-10 sekund, rozciąga się biernie daną strukturę mięśniową, aż do jej maksymalnego wydłużenia. Cykl należy powielić trzykrotnie, każde powtórzenie rozpoczyna się od osiągniętego wcześniej położenia [14]. 

*Mobilizacja rzepki - jest podstawowym zabiegiem pozwalającym na uzyskanie centralizacji rzepki, odtworzenie jej prawidłowego toru ruchu i zmniejszenie nacisku trzeszczki w stawie rzepkowo-udowym. Przyczyną zaburzeń w jej obrębie mogą być dysfunkcje mięśniowe-szczególnie mięśnia czworogłowego uda oraz przykurczone pasmo biodrowo-piszczelowe [15].

*Trening według Kinetic Control, który działa w oparciu o przywrócenie czynnej kontroli nad ruchem w odpowiedniej płaszczyźnie i kierunku, z uwzględnieniem prawidłowej ruchomości stawów. Celem terapii jest także regulacja napięcia mięśni oraz ich usprawnianie w pełnym zakresie ruchu [16]. Przy użyciu tej metody fizjoterapeuta może sklasyfikować i skorygować dysfunkcje, odtworzyć utracone zdolności oraz przywrócić właściwą dla stawu biomechanikę [17].

 

KINEZYTERAPIA

Zależnie od stanu pacjenta oraz przyczyny, jaka spowodowała ITBS, można zastosować szereg różnorodnych ćwiczeń [18]. Ważnym aspektem jest odpowiednia pozycja, w której wykonywany jest dany ruch. W zespole pasma biodrowo-piszczelowego stosujemy: 

*Ćwiczenia trójpłaszczyznowe 

*Ekscentryczne ćwiczenia mięśnia pośladkowego średniego przy wyprostowanej w stawie biodrowym kończynie, w zamkniętym łańcuchu kinematycznym [16]

*Trening funkcjonalny, stosowany często w przygotowaniu motorycznym zawodników. Prowadzi do zwiększenia cech motorycznych w grupie sportowców, a zasadniczym jego celem jest poprawa funkcji aparatu ruchu, optymalizacja pracy mięśni oraz wyeliminowanie zaburzeń biomechanicznych. Trening skupia się na konkretnym wzorcu ruchowym, ćwiczenia wykonywane są w wielu płaszczyznach, zaangażowanych jest wiele stawów. Wykorzystuje się również ciężar własnego ciała i stopniowo wprowadzane jest niestabilne podłoże. 

*Funkcjonalne ćwiczenia tylnej grupy mięśni uda 

*Ćwiczenia wzmacniające i aktywizujące mięsień pośladkowy średni, z jednoczesnym wyciszeniem aktywności mięśnia naprężacza powięzi szerokiej 

 

MASAŻ

Najczęściej stosowaną, a zarazem najefektywniejszą formą masażu jest terapia tkanek głębokich. Głównym jej celem jest zniwelowanie nieprawidłowych schematów ruchowych w układzie mięśniowo-powięziowym, rozluźnienie i rozciągnięcie włókien mięśniowych. W przypadku rozpoznania zespołu pasma biodrowo-piszczelowego, w fazie ostrej należy skupić swoje działania w miejscu występowania dolegliwości bólowych. Przy bólu przewlekłym terapeuta dąży z kolei do przywrócenia równowagi tkanki łącznej, poprzez rozciąganie pasma, a następnie oddzielenie go od mięśni grupy kulszowo-goleniowej [19]. Ważne jest również wykonanie masażu tkanek głębokich przed treningiem propriocepcji, w celu uzmysłowienia ciału pacjenta zmian, jakie się w nim dokonują na skutek takiego działania [8]. 

 

PROFILAKTYKA 

Profilaktyka występowania zespołu pasma biodrowo-piszczelowego dotyczy przede wszystkim stretchingu, którego celem jest przywrócenie równowagi w długości i napięciu strukturalnym tkanek miękkich. Istnieją dwie formy przeprowadzania rozciągania: statyczna oraz dynamiczna. Pacjent powinien realizować ruch do uczucia pierwszego odczuwalnego rozciągnięcia mięśni [9]. Najczęściej działania te wykonywane są w serii trzech powtórzeń (każde z nich trwa około 10- 20 sekund) [19]. Istotne jest, aby w czasie ćwiczeń zawodnik nie odczuwał silnych dolegliwości bólowych. 

Przy zdiagnozowanym ITBS ważny jest stretching mięśnia naprężacza powięzi szerokiej oraz pośladkowego wielkiego. Badania naukowe wskazują na małą skuteczność rozciągania wyłącznie pasma biodrowo-piszczelowego, który wydłuża się jednie o około 0,2% [20]. 

Powszechnie stosowaną na świecie formą rozciągania jest rolowanie. Zyskało ono popularność dzięki rozwojowi wiedzy o powięzi na którą działa, powodując zwiększenie jej uwodnienia i sprężystości. W zależności od struktury, na którą chcemy wpłynąć, istnieje kilka rodzajów rolek: gładkie - oddziaływujące w największym stopniu na powięź, karbowane - na mięśnie oraz piłeczki na punkty spustowe. Roler może być stosowany u pacjentów w każdym wieku, a nacisk dopasowany jest indywidualnie do odczuć chorego - początkowo kompresja tkanek jest mniejsza, a tempo działań wolne. Pacjent winien zostać pouczony, iż rolowanie należy zatrzymać w miejscu podwyższonego napięcia i bolesności aż do momentu ustąpienia dolegliwości. Terapeuta poucza również sportowca, iż nie należy rolować zbyt długo jednej partii mięśniowej, aby nie dopuścić do uszkodzenia włókien mięśniowych. Jeśli zawodnik wraz z trenerem zdecydują się na rolowanie przed treningiem, należy wówczas zastosować krótsze i szybsze ruchy w celu przygotowania tkanek do zwiększonego wysiłku fizycznego, poprawić ich elastyczność i zwiększyć zakres ruchomości stawów. Po przebytym treningu stosuje się powolne i dłuższe rolowanie, co z kolei zapewnia zmniejszenie występowania kontuzji i lepszą regenerację po wysiłku. W przypadku ITBS rolowanie mięśnia naprężacza powięzi szerokiej warto rozpocząć od obszaru brzuśca, by następnie przejść do samego pasma, które wykazuje małą elastyczność [21]. 

 

 

PIŚMIENNICTWO 

1.Szymczak M., Majchrzycki M., Stryła W., Marszałek S.: Model usprawniania pacjentów z zespołem tarcia pasma biodrowo- piszczelowego. Zeszyty Promocji Rehabilitacji, Ortopedii, Neurofizjologii i Sportu 2012; 1: 38-47. 

2.Bochenek A., Reicher M.: Anatomia człowieka. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 2016: 860-862. 

3.Gąsiorowski A.: Anatomia funkcjonalna narządu ruchu człowieka. Lublin, Wydawnictwo UMCS 2008. 

4.Baker R.L., Fredericson M.: Iliotibial Band Syndrome in Runners: Biomechanical Implications and Exercise Interventions. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America 2016; 27(1): 53-77. 

5.Benca E., Listabarth S., Flock F.K.J., Pablik E., Fischer C., Walzer S.M., Dorotka R., Windhager R., Ziai P.: Analysis of Running-Related Injuries: The Vienna Study. Journal of Clinical Medicine 2020; 9(2): 1-17. 

6.Dziak A., Tayara S.: Urazy i uszkodzenia w sporcie. Wydawnictwo Kasper, Kraków 2000. 

7.Foch E., Aubol K., Milner C.E.: Relationship between iliotibial band syndrome and hip neuromechanics in women runners. Gait Posture 2020; 77: 64-68. 

8.Pluim B., Staal J., Windler G., Jayanthi N.: Tennis injuries: occurrence, aetiology, and prevention. British Journal of Sports Medicine 2006; 40(5): 415-423. 

9.Lemiesz G.: Rolka i jej szerokie możliwości zastosowań w sporcie i rehabilitacji. Praktyczna Fizjoterapia & Rehabilitacja, 2017; 59: 26-35.

10.Myers N.L., Sciascia A.D., Kibler W.B., Uhl T.L.: Volume-based Interval Training Program for Elite Tennis Players. Sports Health 2016; 8(6): 535-540.

11.Gaździk T.: Ortopedia i traumatologia. Podręcznik dla studentów medycyny. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002. 

12.Dziak A., Rusin Z.: Traumatologia sportowa. Wydawnictwo Centralny Ośrodek Sportu, Warszawa 2000. 

13.Buckup K., Buckup J.: Testy kliniczne w badaniu kości, stawów, mięśni. Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa PZWL, 2015. 

14.Noto- Bell L., Vogel B.N., Senn D.E.: Effects of Post–Isometric Relaxation on Ankle Plantarflexion and Timed Flutter Kick in Pediatric Competitive Swimmers. The Journal of the American Osteopathic Association 2019; 119(9): 569-577. 

15. Getka A.: Zmniejszenie ruchomości rzepki a elastyczność pasma biodrowo- piszczelowego i mięśnia czworogłowego uda. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2005; 7(6): 656- 659. 

16.Gryckiewicz S., Hadała M.: Ekscentryczna niewydolność mięśnia pośladkowego średniego jako częsta przyczyna urazów stawu kolanowego w sporcie na podstawie Kinetic Control. Praktyczna Fizjoterapia & Rehabilitacja 2012; 34: 58-63. 

17.Góra T.: Funkcjonalna diagnostyka i terapia pacjenta z niestabilnością stawu biodrowego w oparciu o metodę Kinetic Control. Praktyczna Fizjoterapia & Rehabilitacja 2012; 27: 4- 10. 

18.Kunene S.H., Taukobong N.P., Ramklass S.: Rehabilitation approaches to anterior knee pain among runners: A scoping review. South African Journal of Physiotherapy 2020; 76(1): 1-8. 

19.Masłoń A., Golec E., Golec J., Czechowska D.: Ocena wpływu warunków treningu biegowego kobiet na występowanie wśród nich uszkodzeń urazowych kończyn dolnych. Ostry Dyżur 2013, 6(4), 118-127. 

20.Dziewulski M.: Zagrożenia zdrowotne u młodzieży uprawiającej sport. Medycyna Rodzinna 2004; 3: 105-108. 

21.Fredericson M., White J.J., MacMahon J.M., Andriacchi T.P. : Quantitative analysis of the relative effectiveness of 3 iliotibial band stretches. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2002; 83(5): 589-592.