Budowa anatomiczna kręgosłupa w odcinku lędźwiowo - krzyżowym

Kręgosłup (columna vertebralis) tworzy swego rodzaju kościec osiowy ciała człowieka, łącząc się od góry z podstawą czaszki, zaś od dołu z kośćmi biodrowymi. Kręgosłup zwykło się dzielić na pięć odcinków: szyjny, piersiowy, lędźwiowy, krzyżowy i guziczny. Każdy odcinek składa się z określonej liczby, charakterystycznych dla siebie kręgów. Ilość kręgów w poszczególnych odcinkach wynosi odpowiednio: siedem – w odcinku szyjnym, dwanaście – w piersiowym, po pięć – w lędźwiowym i krzyżowym oraz trzy do pięciu – w odcinku guzicznym. Kręgi trzech pierwszych odcinków określane są mianem kręgów prawdziwych (vertebrae verte), tzn. będących samodzielnymi kośćmi, zaś połączone kościozrostami kręgi odcinka krzyżowego i guzicznego zwane są kręgami rzekomymi (vertebrae spuriae). Poszczególne kręgi prawdziwe łączą się ze sobą poprzez krążki międzykręgowe oraz stawy międzykręgowe wzmocnione systemem więzadłowym. [6, 67]

 

Kręgi lędźwiowe 

Kręgi lędźwiowe, podobnie jak kręgi odcinka szyjnego i piersiowego, zbudowane są z położonego od strony brzusznej trzonu kręgu oraz łuku kręgu znajdującego się po stronie grzbietowej. Tworzą one otwór kręgowy dla rdzenie kręgowego. Kręgi lędźwiowe nie posiadają charakterystycznych dla kręgów szyjnych otworów w wyrostkach poprzecznych, ani typowych dla kręgów piersiowych powierzchni stawowych dla żeber. Są wyjątkowo duże i masywne, a ich wymiar strzałkowy jest mniejszy od poprzecznego. [35, 53] 

Trzony przyjmują kształt nerkowaty. Na przedniej i bocznej powierzchni trzonu znajdują się gęsto ułożone otwory odżywcze, zaś na jego tylnej powierzchni widoczny jest otwór podstawno-kręgowy dla żyły łączącej się z splotem żylnym kanału kręgowego. Trzon kręgu piątego wyróżnia się charakterystyczną klinowatą budową (wyższy z przodu, wysokość maleje ku tyłowi). [2, 58]

Z łuku kręgu swój początek bierze pojedynczy wyrostek kolczysty oraz cztery wyrostki parzyste: stawowy górny, stawowy dolny, dodatkowy i poprzeczny (żebrowy). Wyrostek kolczysty jest obustronnie spłaszczony w kierunku strzałkowym. Wyrostek stawowy górny ma powierzchnię stawową skierowaną przyśrodkowo, a dolny – bocznie. Wyrostek stawowy dodatkowy leży u podstawy wyrostka stawowego górnego i w rzeczywistości reprezentuje zredukowany wyrostek poprzeczny. Wyrostek żebrowy znajduje się w miejscu wyrostka poprzecznego i filogenetycznie jest pozostałością żebra (szczątkowe żebro lędźwiowe). Na bocznej powierzchni wyrostków stawowych górnych znajdują się uwypuklenia zwane wyrostkami suteczkowatymi. [6, 25, 53]

 

Kość krzyżowa 

Kość krzyżową buduje pięć kręgów krzyżowych, które zrastają się dopiero około 20-25 roku życia. Wyobraża ona kształt trójkąta, skierowanego podstawą ku górze, a wierzchołkiem ku dołowi i do przodu. Na jej powierzchni przedniej (miednicznej) widoczny jest podwójny szereg otworów krzyżowych miednicznych pomiędzy którymi znajdują się kresy poprzeczne - pozostałości po krążkach międzykręgowych w postaci kościozrostów. 

Na wypukłej powierzchni tylnej (grzbietowej) znajdują się otwory krzyżowe grzbietowe oraz grzebień krzyżowy pośrodkowy, reprezentujący zrośnięte wyrostki kolczyste kręgów krzyżowych. Przyśrodkowo od szeregu otworów krzyżowych grzbietowych umiejscowiony jest, powstały ze zrośniętych wyrostków stawowych, grzebień krzyżowy pośredni, zaś po stronie bocznej, utworzony przez wyrostki poprzeczne, grzebień krzyżowy boczny.

Na podstawie kości krzyżowej, pomiędzy łukiem a trzonem pierwszego kręgu krzyżowego, znajduje się trójkątny otwór prowadzący do kanału krzyżowego, kończącego się u wierzchołka kości ujściem otoczonym różkami krzyżowymi i zwanym rozworem krzyżowym. Na częściach bocznych, odpowiadających rozwojowo zrośniętym żebrom krzyżowym, widoczne są powierzchnie stawowe dla kości biodrowych, tzw. powierzchnie uchowate, a nad nimi chropowate guzowatości krzyżowe. [6, 67] Kąt powstały na granicy ostatniego kręgu lędźwiowego i podstawy kości krzyżowej nosi miano kąta lędźwiowo-krzyżowego i wynosi około 120-170 stopni. Jego wierzchołek leży na tzw. wzgórku, utworzonym przez krawędź krążka międzykręgowego leżącego między piątym kręgiem lędźwiowym a podstawą kości krzyżowej. Kość krzyżowa kobiet jest krótsza, szersza, ma słabiej zaznaczoną krzywiznę i jest położona bardziej poziomo niż u mężczyzny. [6, 25]

 

Połączenia kręgów lędźwiowych 

Połączenia kręgów lędźwiowych, podobnie jak w przypadku wyższych partii kręgosłupa, dzieli się na ścisłe i ruchome (stawowe). Do pierwszej grupy zalicza się chrząstkozrosty łączące trzony kręgów oraz więzozrosty łączące trzony, łuki, wyrostki poprzeczne i kolczyste. W grupie drugiej znajdują się połączenia stawowe między wyrostkami stawowymi kręgów. Trzony poszczególnych kręgów łączą się ze sobą za pośrednictwem krążków międzykręgowych. Są to płaskie płytki zbudowane z leżącego na zewnątrz pierścienia włóknistego oraz galaretowatego rdzenia (jądra miażdżystego). Części te przechodzą jedna w drugą bez wyraźnie zaznaczonej granicy. Struktura pierścienia włóknistego jest bardziej zbita, zbudowana z koncentrycznie ułożonych blaszek, równoległych do brzegu trzonu kręgu. Tkanka jądra składa się z coraz mniej licznych w miarę zbliżania się do środka krążka włókien, komórek chrzęstnych i wielkich komórek będących pozostałością struktury grzbietowej. Cały krążek, z wyjątkiem części zewnętrznej, przylega od góry i od dołu do cienkiej warstwy chrząstki szklistej, pokrywającej trzony sąsiednich kręgów. 

Zewnętrzną część krążka stanowi włóknista torebka zbudowana z odpornych na rozciąganie, koncentrycznie ułożonych blaszek włókien kolagenowych, które krzyżując się ze sobą pod różnymi kątami, łączą kostne pasma brzegowe trzonów sąsiednich kręgów. Wysokość krążków w odcinku lędźwiowym kręgosłupa wynosi od 10 do 12mm, przekrój poprzeczny jest stosunkowo większy od przekroju sąsiadujących z nimi kręgów. Są nieco wyższe z przodu niż tyłu, co w znacznym stopniu wpływa na kształtowanie się lordozy lędźwiowej. Połączenia trzonów wzmacnia biegnące na ich przedniej powierzchni więzadło podłużne przednie, oraz pokrywające przednią ścianę kanału kręgowego, więzadło podłużne tylne. Łuki łączą się ze sobą dzięki wyrostkom stawowym górnym i dolnym, tworzącym płaskie stawy międzykręgowe. Do więzozrostów łuków zalicza się: najsilniej rozwinięte między stawami lędźwiowymi więzadła żółte (międzyłukowe), cienkie i błoniaste więzadła międzypoprzeczne, najlepiej rozwinięte na kręgach lędźwiowych więzadła międzykolcowe oraz przebiegające wzdłuż kręgosłupa więzadło nadkolcowe. [2, 6]

 

Połączenia lędźwiowego odcinka kręgosłupa z kością krzyżową 

Połączenie pomiędzy piątym kręgiem lędźwiowym a kością krzyżową zasadniczo nie odbiega od pozostałych połączeń między kręgami prawdziwymi. Występuje więc krążek międzykręgowy, przedłużenie więzadła podłużnego przedniego i tylnego, więzadło żółte, wyrostki stawowe łączące stawy międzykręgowe oraz więzadło międzykolcowe i nadkolcowe. Dodatkowo całą strukturę wzmacnia silne więzadło biodrowo-lędźwiowe, łączące obustronnie miednicę z kręgosłupem. [48, 67]

 

Biomechanika dolnego odcinka kręgosłupa 

Rozważając biomechanikę kręgosłupa warto wpierw omówić zagadnienie segmentu ruchowego będącego jego najmniejszą jednostką funkcjonalną. Na segment ruchowy składają się dwa sąsiadujące ze sobą kręgi, znajdujący się pomiędzy nimi krążek międzykręgowy, stawy międzywyrostkowe oraz towarzyszące im więzadła, otwór międzykręgowy wraz z zawartością, mięśnie oraz system regulacyjny czynności dynamicznych i statycznych jednostki ruchowej. Masywna część przednia segmentu, złożona z trzonów kręgów i krążków międzykręgowych, odpowiedzialna jest głównie za funkcję nośną. Część tylna – w skład której wchodzą łuki kręgów wraz z więzadłami, decyduje o możliwościach ruchowych w poszczególnych płaszczyznach anatomicznych. [2, 44, 67] 

Kręgosłup pełni trzy podstawowe funkcje: 

*ochronną, dla delikatnych struktur rdzenia kręgowego znajdującego się w kanale kręgowym 

*podporową, dźwigając całą górną część ciała 

*ruchu, odbywającego się pomiędzy poszczególnymi segmentami ruchowymi za wyjątkiem nieruchomej kości krzyżowej. [6, 58]

Szczególną funkcję w biomechanice kręgosłupa lędźwiowego pełnią krążki międzykręgowe. Zbudowane z odpornej na naciski części zewnętrznej (pierścień włóknisty) oraz uwodnionej części środkowej (jądro miażdżyste), spełnia funkcję swego rodzaju „poduszki wodnej”, absorbującej chwilowe naciski działające w osi obciążenia. 

Główne zadania jądra miażdżystego to: 

*adaptacja i jednakowe rozdzielanie zewnętrznego nacisku na pierścień włóknisty i blaszki pokrywające

*amortyzacja wstrząsów 

*spełnianie funkcji łożyska kulowego przy ruchach kręgosłupa. 

Podczas ruchu kręgosłupa jądro miażdżyste przemieszcza się w obrębie krążka w stronę wytwarzanej w danym momencie wypukłości (podczas zginania – w kierunku strony grzbietowej, a przy prostowaniu – do strony brzusznej). W tym miejscu dochodzi również do rozciągnięcia pierścienia włóknistego, co daje podstawy teorii wypadania krążka międzykręgowego. 

Wśród głównych funkcji pierścienia włóknistego wymienić należy: 

*utrzymanie przy sobie trzonów kręgów 

*przyjmowanie oraz amortyzowanie obciążeń podczas urazów i przeciążeń 

*zapobieganie deformacjom i dyslokacjom jądra miażdżystego 

*zabezpieczanie przed nadmiernymi, niefizjologicznymi ruchami. [18, 53]

Funkcję amortyzującą spełniają również fizjologiczne krzywizny kręgosłupa. W wyniku wstrząsu krzywizny silniej się uwypuklają w skutek czego jego siła zostaje zmniejszona. Należy dodać, że krzywizna lędźwiowa, związana z przyjęciem wyprostowanej postawy stojącej jest właściwa tylko człowiekowi. 

Do krzywizn kręgosłupa dostosowuje się kanał kręgowy, którego światło jest największe w części szyjnej i lędźwiowej. Kanał lędźwiowy ma kształt trójkątny natomiast krzyżowy przyjmuje kształt sierpowaty, wklęsły ku przodowi i silnie zwężający się ku dołowi. (kończy się ślepo na wysokości pierwszego kręgu guzicznego). Obszerność światła kanału pełni istotną funkcję w ochronie rdzenia przed uciskiem podczas ruchów kręgosłupa oraz ma duże znaczenie w zapobieganiu uszkodzeniom ze strony ewentualnych wyrośli kostnych. [33, 67] Kręgosłup cechuje się znaczną siłą nośną, szacowaną na około 360kg. Każda część kręgosłupa jest obciążona odwrotnie proporcjonalnie do wysokości na której się znajduje. Oznacza to, że im niżej położony kręg tym większe siły nacisku są na niego wywierane, stąd znaczna masywność kręgów lędźwiowych w stosunku do wyżej położonych kręgów szyjnych i piersiowych. [6] 

Pomimo znacznej wielkości trzonów kręgów w odcinku lędźwiowym oraz dużej powierzchni i wysokości krążków międzykręgowych, jego ruchomość jest znaczna. Dzieje się tak za sprawą sprężystości krążków, która jest wprost proporcjonalna do kwadratu ich wysokości oraz odwrotnie proporcjonalna do kwadratu ich przekroju poprzecznego. Istotnym czynnikiem hamującym ruch, prócz krążków i więzadeł, jest opór mięśni antagonistycznych, przeciwstawiających się nadmiernemu rozciągnięciu. W wyproście (zgięcie do tyłu) rozciągnięciu ulegają mięśnie brzucha, w zgięciu (skłon w przód) – mięśnie grzbietu. [4, 6] 

W lędźwiowym odcinku kręgosłupa powierzchnie stawowe usytuowane są w płaszczyźnie zbliżonej do strzałkowej, stąd ruchy zgięcia i wyprostu są w tym obszarze głównymi ruchami. Szacunkowe normy zwiększania się długości kręgosłupa po stronie wypukłej to 4–6cm w przypadku ruchu zgięcia i 4.5–8cm dla ruchu wyprostu. Dla podkreślenia ich znaczenia warto dodać, że ruchomość całkowita kręgosłupa w przypadku skłonu w przód wynosi 7,5–11,5cm. Ruch zgięcia bocznego i ruch obrotowy w odcinku lędźwiowym niemalże nie występują ze względu na położenie wyrostków stawowych i wielkość trzonów kręgów. [5, 69] 

Ściśle związane z biomechaniką kręgosłupa są również duże grupy mięśniowe wpływające na jego kształt i funkcje. Są to mięśnie brzucha, mięśnie grzbietu oraz mięśnie biodrowo-lędźwiowe. Nadmiernie preferowana przez współczesne społeczeństwo pozycja siedząca sprzyja pojawieniu się przykurczu tych ostatnich oraz osłabieniu mięśni brzucha wskutek czego przestają one być pełnowartościowym antagonistą dla mięśni grzbietu. Może to prowadzić do dalszych zmian degeneracyjnych objawiających się bólami w odcinku lędźwiowo-krzyżowym kręgosłupa. [4, 48, 69]

 

Etiopatogeneza bólów kręgosłupa w odcinku lędźwiowo-krzyżowym

Ból definiuje się jako „nieprzyjemne doznanie czuciowe i emocjonalne związane z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek lub opisywane w kategoriach takiego uszkodzenia” (The Kyoto protocol of IASP Basic Pain Terminology, 2008). [30] 

Ból niereceptorowy (neuralgiczny, neuropatyczny, korzeniowy) to ból powstający w wyniku ucisku, urazu lub uszkodzenia lub permanentnego drażnienia struktur układu nerwowego. Może występować również w charakterze bólu fantomowego lub przetrwałych bólów pooperacyjnych. Ból neuropatyczny często bywa opisywany przez pacjentów jako piekący, przeszywający, promieniujący. Jest to ból samoistny, napadowy, dodatkowo prowokowany przez słabe bodźce mechaniczne. Często towarzyszy mu zaburzenia czucia powierzchownego, zaniki mięśni, niedowłady wiotkie oraz osłabienie lub całkowite zniesienie odruchów głębokich. 

Ból receptorowy (nocyceptywny, rzekomokorzeniowy) pojawia się w następstwie drażnienia nocyceptywnych zakończeń nerwowych przez bodźce mechaniczne bądź chemiczne. W strukturach kręgosłupa receptory bólowe zlokalizowane są w: okostnej i naczyniach krwionośnych kręgów, więzadłach, włóknach pierścienia włóknistego, torebkach stawowych, powięzi kręgowej, ścianach żył nadtwardówkowych oraz mięśniach około i przykręgosłupowych. Ból receptorowy opisywany jest jako tępy, rozlany, zależny od aktualnej pozycji ciała chorego. [2, 28, 58]

 

Zespoły przeciążeniowe 

Wśród wielu czynników mogących przyczynić się do powstawania bólu w odcinku lędźwiowo-krzyżowym kręgosłupa, prym jeśli chodzi o częstość występowania bezspornie wiedzie choroba przeciążeniowa kręgosłupa. Tkanki kręgosłupa ulegają ustawicznym zmianom strukturalnym, którym towarzyszą zmiany parametrów mechanicznych. Dynamika i kierunek tych zmian są różne, zależne od wielu czynników takich jak: wiek, waga, rasa, uwarunkowania genetyczne, rodzaj wykonywanej pracy zawodowej, sposób spędzania czasu wolnego, hobby, uprawiane dyscypliny sportowe, nawyki ruchowe.

Przyjmuje się trzy warianty oddziaływania obciążeń na kręgosłup, prowadzące do pojawienia się bólu:

*nadmierne obciążenie wywierane na prawidłowo zbudowany i funkcjonujący kręgosłup 

*normalne obciążenie działające na nieprawidłowo zbudowany i/lub funkcjonujący kręgosłup 

*nadmierne obciążenie oddziałujące na nieprawidłowo zbudowany i/lub funkcjonujący kręgosłup. 

W praktyce wyróżnić można dwa mechanizmy powstawania przeciążeń: nagły – często na skutek dźwignięcia, szarpnięcia ciężkiego przedmiotu i przewlekły – spowodowany gromadzącymi się w czasie drobnymi ale licznymi uszkodzeniami. Dochodzi do podrażnienia ścięgien, więzadeł, torebek stawowych oraz mięśni. Czasem dodatkowo ma miejsce konflikt korzeniowo-dyskowy. Przeciążenia odgrywają kluczową rolę w procesie powstawania zmian patologicznych. [28, 58] 

W mechanizmie przewlekłych przeciążeń występować może pięć okresów rozwoju choroby przeciążeniowej: 

1) wpływ zaburzeń sterowania z centralnego układu nerwowego oraz przeciążeń zewnętrznych na układ mięśniowy 

2) powstanie pierwszych zaburzeń czynnościowych układu mięśniowego i okołokręgosłupowych tkanek miękkich 

3) powstanie zaburzeń czynnościowych miednicy i stawów kręgosłupa 

4) powstanie zmian zwyrodnieniowych w strukturze krążków międzykręgowych, trzonów kręgów i stawów kręgosłupa 

5) pojawienie się wtórnych uszkodzeń w układzie nerwowym i mięśniowym w postaci niedowładów, porażeń, zaburzeń odruchów. 

Zmiany zachodzące w pierwszych trzech okresach mają charakter odwracalny i charakteryzują się występowaniem bólu nocyceptywnego. Ostatnie dwa okresy to czas powstawania zmian nieodwracalnych. Pacjent może odczuwać zarówno ból korzeniowy jak i rzekomokorzeniowy. [44]

 

Choroba zwyrodnieniowa 

Stopniowe, kumulujące się, wieloetapowe mikrourazy kręgosłupa, powstałe wskutek oddziaływania przeciążeń przewyższających wytrzymałość i możliwości adaptacyjne jego elementów kostnych i stawowych z czasem prowadzą do pojawienia się zmian zwyrodnieniowych. Chorobę zwyrodnieniową można więc uznać za konsekwencję przewlekłych przeciążeń. Zmiany zwyrodnieniowe mogą dotyczyć tkanek miękkich stawu (chrząstka, krążek międzykręgowy, torebka, maziówka), mięśni oraz kości. Pojawiający się ból doprowadza do zmniejszenia ruchomości kręgosłupa oraz wzmożonego napięcia mięśni przykręgosłupowych, zwiększając tym samym docisk w stawach i potęgując doznania bólowe pacjenta. 

Choroba zwyrodnieniowa krążka międzykręgowego przebiega zwykle z trzech fazach: 

Faza I – Dysfunkcja - dekompensacja czynnościowa\ 

Faza II – Niestabilność - zwężenie szpary krążka, zwiotczenie torebki stawowej, ryzyko kręgozmyku 

Faza III – Unieruchomienie - utrata ruchomości w zajętych stawach, zwężenie kanału kręgowego. [4, 7, 47] 

W prawidłowych warunkach jądro miażdżyste krążka międzykręgowego składa się w 80-85% z wody. Przewlekły ucisk prowadzi do odwodnienia jądra oraz pojawienia się szczelin w obrębi blaszek pierścienia włóknistego, co zwiększa ryzyko przedostania się fragmentów jądra poza pierścień. W 90-95% przypadków do uszkodzeń krążków dochodzi w segmentach L4-L5 oraz L5-S1. Stosunkowo rzadko zdarza się to w segment L3-L4 (ok. 3%). Zmianom zachodzącym na poziomie krążka mogą towarzyszyć zamiany chrząstki (zmiana grubości, zeszkiliwienie), chrząstkozrostu i warstwy podchrzęstnej kości (mikrozłamania). W miarę postępowania procesu zwyrodnienia może dojść do wystąpienia typowego dla lędźwiowego odcinka kręgosłupa „zjawiska próżni”, wywołanego obecnością gazu w obrębie zwyrodniałego krążka. 

W przypadku obniżenia się wysokości krążka lub częściowego przerwania wewnętrznych warstw włókien pierścienia włóknistego ma miejsce wypychanie przez ciśnienie śródkrążkowe osłabionych włókien zewnętrznych. Prowadzi to do wypuklenia krążka, a dokładniej wypukleniem się pierścienia włóknistego do kanału kręgowego. Z czasem może dojść do całkowitego uszkodzenia pierścienia oraz więzadła podłużnego tylnego, z wydobyciem się galaretowatej masy jądra do kanału kręgowego. Taki stan określamy mianem przepukliny jądra miażdżystego. Najczęściej występuje przepuklina tylnoboczna – wysunięty krążek uciska korzeń nerwowy przy wyjściu z rdzenia, wywołując jednostronną radikulopatię. Przepukliny mogą być pojedyncze bądź mnogie. Ostre „wypadnięcie dysku” może spowodować ustawienie się pacjent w zgięciu dobocznym w celeu ucieczki przed bólem. Wówczas mówimy o tzw. skoliozie reflektorycznej która według źródeł dotyczy około 52% pacjentów. [15, 58] 

Jak wynika z powyższego, uszkodzenie krążka międzykręgowego może mieć różne stopnie zaawansowania, począwszy od naderwania włókien pierścienia włóknistego z jego uwypuklaniem do kanału kręgowego, aż do całkowitego przerwania pierścienia i wypadnięcia całości lub fragmentu jądra do przestrzeni kanału z uciskiem lub przerwaniem korzeni nerwowych. Rzecz jasna we wszystkich wyżej wymienionych przypadkach pacjent boryka się z bólami o różnym nasileniu i obszarze występowania. Ich źródłem może być unerwienie pierścienia włóknistego oraz więzadła podłużnego. Ból towarzyszy również uciskowi fragmentów przemieszczanego jądra na korzenie nerwowe wychodzące z danego segmentu ruchowego kręgosłupa lub przebiegające w kanale kręgowym. Bóle uciskowe promieniujące wzdłuż kończyny dolnej są popularnie nazywane ischjasem, ischialgią bądź rwą kulszową. [2, 20, 29] 

W wyniku zmian o charakterze zwyrodnieniowym zachodzących na poziomie włókien Sharpeya (liczne włókna kolagenowe umacniające położenie okostnej względem kości) dochodzi do rozluźnienia połączeń kości z okostną, zwyrodnienia trzonów kręgów oraz zmniejszenia wymiarów przestrzeni międzykręgowej (spondyloza). Stabilność segmentu ulega zaburzeniu, a uciski wywierane na jego struktury skutkują wytwarzaniem przez trzony nowej tkanki kostnej w postaci narośli brzeżnych – osteofitów. Tą drogą dochodzi do rozwoju osteofotitozy. Narośla kostne kształtują się głównie na poziomie L3-L5, jednak ich ilość i wielkość nie zawsze koreluje z nasileniem bólu odczuwanego przez chorego. Wpływ na odczucia bólowe ma głownie położenie ostefitów. Osteofitoza tylna i tylno-boczna może prowadzić do zwężenia kanału kręgowego i drażnienia worka oponowego rdzenia kręgowego. [2, 48, 58]

 

Zespoły neurogenne 

W przebiegu choroby przeciążeniowej kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego wyróżnia się dwie grupy powikłań neurologicznych. Tworzą one dość łatwo rozpoznawalne zespoły, które świadczą o podrażnieniu lub uszkodzeniu tkanki nerwowej: zespoły korzeniowe i zespoły rdzeniowe. Najczęściej dochodzi do nich z powodu ucisku powstającego podczas uszkodzenia krążka międzykręgowego z wypukliną lub przepukliną jądra miażdżystego i/lub zwężenia światła otworu kręgowego. Pozostałe przyczyny to guzy nowotworowe i inne zmiany patologiczne (np. pozapalne, pourazowe) tkanek okołokorzeniowych. 

Zwężenie otworu międzykręgowego lub kanału rdzeniowego najczęściej powodowane jest obniżeniem wysokości przestrzeni międzykręgowej w następstwie zwyrodnienia stawów danego segmentu kręgosłupa, powstania osteofitów, uszkodzenia krążka międzykręgowego lub powstania obrzęku okolicznych tkanek miękkich (torebek stawowych, więzadeł). Obrzęk może być reakcją na miejscowy odczyn zapalny spowodowany przez mechaniczne naderwanie tkanek, drażnienie wyroślami zwyrodnieniowymi lub zablokowanie czynnościowe w danym segmencie. Wszystko to może przyczynić się do uwięźnięcia/ucisku korzenia lub nerwu rdzeniowego. Konfiguracja kanału kręgowego w dwóch ostatnich kręgach lędźwiowych - trójkątna i liścia koniczyny, ze współistniejącymi zmianami zwyrodnieniowymi w stawach międzykręgowych wpływa na pojemność kanału kręgowego i zwiększa ryzyko ucisku na struktury rdzenia kręgowego. Ucisk rdzenia objawia się zaburzeniami czucia i porażeniami kończyn dolnych oraz zaburzeniami pracy zwieraczy (pęcherza moczowego i odbytu). [46, 47] 

W początkowym okresie (faza podrażnieniowa) chory odczuwa ból o charakterze neuralgicznym, obserwuje się zniekształcenie kręgosłupa i wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych. W późniejszym stadium choroby (faza ubytkowa) dochodzi do ograniczenia czynności ruchowych. Zaburzenie fizjologicznych krzywizn kręgosłupa powoduje powstanie „błędnego koła bólowego”. Mianowicie, redukcja ruchomości prowadzi do wzrostu napięcia mięśniowego, co powoduje również wzrost napięcia korzeni rdzenia. W odpowiedzi pojawia się reakcja bólowa przyczyniająca się do jeszcze znaczniejszego ograniczenia ruchomości. [58] 

Uszkodzenie nerwu udowego (L2–L4) objawia się niemożnością wykonania ruchu zgięcia i przywiedzenia w stawie biodrowym oraz zgiąć podudzia. W przypadku uszkodzenia korzenia L4 ból promieniuje wzdłuż nerwu i nasila się podczas zginania podudzia. Manifestuje się osłabieniem, rzadziej zniesieniem odruchu kolanowego, zmniejszeniem siły mięśnia piszczelowego przedniego, opadającą stopą, chodem kogucim bądź brodzącym. Z powodu niedowładu mięśnia czworogłowego pacjent może mieć trudności z wstawaniem z pozycji siedzącej. Uszkodzenie korzenia L5 charakteryzuje się niedowładem przy grzbietowym prostowaniu palucha i stopy. Zespół uszkodzenia korzenia S1 daje ubytek siły mięśnia pośladkowego wielkiego i osłabienie zginania podeszwowego stopy oraz odruchu skokowego. 

Zespół ogona końskiego (zespół wielokorzeniowy) wywołuje asymetryczny niedowład kończyn dolnych, opadające stop, chód koguci lub brodzący, asymetryczne zaburzenia czucia oraz w zaawansowanym stadium choroby, zaburzenia zwieraczy pęcherza moczowego i jelita grubego. [44, 53]

 

Inne przyczyny 

Etiologia bólu odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa jest z reguły wieloprzyczynowa, zaś powstała patologia niejednokrotnie predestynuje do zadziałania kolejnych czynników degeneracyjnych. Poza wyżej wymienionymi, ból dolnej części kręgosłupa może być spowodowany wieloma innymi czynnikami. Najczęściej występujące to: 

*zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (choroba Bechterewa) – przewlekła, postępująca choroba tkanki łącznej, obejmująca drobne stawy międzykręgowe, więzadła międzykręgowe oraz stawy krzyżowo-biodrowe, prowadząca do ich stopniowego usztywnienia 

*następstwa złamań kości kręgosłupa 

*urazy/stłuczenia kręgosłupa (wypadki komunikacyjne, upadki z wysokości, przygniecenia) 

*stany zapalne tkanek miękkich kręgosłupa 

*zapalenia swoiste (głównie gruźlicze) i nieswoiste kręgosłupa 

*choroby nowotworowe 

*pogłębienie/zniesienie lordozy lędźwiowej 

*zwapnienie tkanek miękkich 

*bóle mięśniowe (mialgie) będące zwykle następstwem zespołu przeciążeniowego

*bóle trzewne związane z zaburzeniami funkcji układu pokarmowego lub moczowo-płciowego. [2, 20, 47]

 

 

PIŚMIENNICTWO 

1. Arkuszewski Z., Podręcznik medycyny manualnej, Wyd. Elipsa –Jaim S.C., Kraków 2006, s. 26-27 

2. Baker B.A., Reisky P., Bóle i choroby kręgosłupa, Wyd. Amber, Warszawa 2001, s. 12-27, 56-70, 94-144 

3. Bauner A., Wiecheć M., Przewodnik metodyczny po wybranych zabiegach fizykalnych, Wyd. Markmed, Ostrowiec Św., 2005, s. 185, 211 

4. Błaszczyk J.W., Biomechanika kliniczna, Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2004, s. 95-99 

5. Bober T., Zawadzki J., Biomechanika układu ruchu człowieka, Wyd. BK, Wrocław 2003, s. 170-173 

6. Bochenek A., Reicher M., Anatomia człowieka T.I, Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2007, s. 267-272 

7. Ciejka E., Wójtowicz K., Ocena skuteczności stosowanych zabiegów fizjoterapeutycznych w leczeniu choroby zwyrodnieniowo-wytwórczej stawów obwodowych i kręgosłupa, Balneol Pol, 2009, 3(117), 189-193 8. Dewhurst-Maddock Olivea Terapia dźwiękiem, Firma Wydawniczo - Rekloamowa PERFEKT, Białystok 2001, s.14 

9. Dwornik M., Kujawa J., Białoszewski D., Słupik A., Kiebzak W., Elektromiograficzna i kliniczna ocena skuteczności neuromobilizacji u chorych z zespołami bólowymi części lędźwiowo-krzyżowej kręgosłupa, Ortop Traumatol Rehab, 2009, 2(6), 11, 164-176 

10. Fedorov V., Vitafon Treatment and Disease Prevention, RTC IMPEX, Moscow 2002, s. 15-68 

11. Fedorov V.A., Biophysical bases of myotremography. Techniqu, device and diagnostic value of myotremography, Proceedings of the Fourth International Conference “Vibroacustic in Medicine”, St. Petersburg 2006, s. 84-87 

12. Gladkova A.B., Fedorov V.A., Ryabchuk F.N, Research of microvibration background effect at rest in healthy children, Proceedings of the Fourth International Conference “Vibroacustic in Medicine”, St. Petersburg 2006, s. 96-99 

13. Hauggaard A., Persson A.L., Specific spinal stabilisation exercises in patients with low back pain – a systematic review, Phys Ther Rev, 2007, 12, 233-248 

14. Hawrylak A, Skolimowski T., Wójtowicz D., Ratajczak B., Barczyk K., Boerner E, Wpływ leczenia zachowawczego na wybrane parametry czynnościowe osób z dyskopatią odcinka lędźwiowego kręgosłupa, Inż Biomed, 11/2008,14, 43-46 

15. Hawrylak A., Skolimowski T., Barczyk K., Ratajczak B., Asymetria tułowia osób z dyskopatią odcinka lędźwiowego kręgosłupa na poziomie L5-S1, Fizjot Pol, 2008, 1(2), 8, 11-21 

16. Hoffman J., Dejewska I., Stępowska J., Hagner W., Wpływ rehabilitacji na wyniki leczenia operacyjnego dyskopatii odcinka lędźwiowo-krzyżowego, Kwart Ortop, 2009, 2, 156-161 

17. Kahn J., Elektroterapia – Zasady i zastosowanie, Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2005, s. 131-153 

18. Kaltenborn F.M., Kręgosłup – badanie manualne i mobilizacja, Wyd. Rolewski, Lubicz 1998, s. 47-61, 110-150, 148-150 

19. Karamullin M., Shoutko A., Ekimova L., Shoumski I., Phyedorov V., Sosyukin A., Modulation of circulating CD34 and TdT cells number by means skincontact microvibrations on bone marrow with Chernobyl’s clean up workers, Europ Rad Res 2004, August 25-28, Budapest, Hungary 

20. Kiwerski J., Schorzenia i urazy kręgosłupa, Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2001, s. 130, 360-362 

21. Klimas-Kuchtowa E., Muzyka a ruch, Muzykoter Pol, No3/4 (7/8), 2003, s.32 

22. Kovelenov A.Y, Research of efficiency of vibroacoustic therapy method in prophylaxis of influenza and other ARD, Proceedings of the Fourth International Conference “Vibroacustic in Medicine”, St. Petersburg 2006, s. 90-93 

23. Kovelenov A.Y., Obrezan A.G., Fiodorov V.A., Efficiency of vibro-acoustocal method of therapy for chronic virus hepatitis treatment, Proceedings of the Tenth International Congress on Sound and Vibration, 7-10 July 2003, Stockholm, Sweden 

24. Kovelenov A.Y., Research of efficiency of vibroacoustic therapy method in prophylaxis of influenza and other ARD, Proceedings of the Fourth International Conference “Vibroacustic in Medicine”, St. Petersburg 2006, s. 94 

25. Krechowiecki A., Czerwiński F., Zarys anatomii człowieka, Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2004, s. 24-27 

26. Kucharski Z., Zastosowanie terapii akustyczno-multisynsensorycznej Musica Medica w zwalczaniu lęku w gabinecie stomatologicznym, Now Stomatol, 2005, 2/2005, 75-80 

27. Kurtow A. I., Wibroakusticieskoje wozdiejstwie w komplieksnom liecienii bolnych, WITANOWA, Sank – Peterburg 2003, s. 7-19, 86-90 

28. Kwolek A., Rehabilitacja medyczna, Wyd. Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2007, s. 116-129 

29. Lewandowska J., Golec E., Masłoń A., Cieślak B., Chrzanowski R., Ocena charakteru dolegliwości bólowych kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego u chorych z przepukliną krążka międzykręgowego, Kwart Ortop, 2008, 4, 72, 397-410 

30. Loeser J.D., Treede R.D., The Kyoto protocol of IASP Basic Pain Terminology, Pain, 2008, 137, 473-477 31. Łazowski J., Podstawy fizykoterapii, Wyd. AWF Wrocław, Wrocław 2002, s. 106-136, 216-270 

32. Łukowicz M., Weber – Zimmermann M., Ciechanowska K., Szefer A., Efekty włączenia sonoterapii do postępowania kinezyterapeutycznego w zespołach bólowych odcinka lędźwiowego kręgosłupa, Inż Biomed 2009, 1, 15, 41-43 

33. Maciejewski R., Torres K., Anatomia czynnościowa, Wyd. Czelaj, Lublin 2007, s. 104-106 

34. Marszałek A., Masaż klasyczny w terapii kregosłup, Med Man, 2006, 10, 4, 26-41 

35. Michajlik A., Ramotowski W., Anatomia i fizjologia człowieka, Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2003, s. 58-59 

36. Mika T., Kasprzak W., Fizykoterapia, Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2004, s. 25-35, 137-257, 329-364 37. Mizgier P., Kassolik K., Andrzejewski W., Skuteczność serii 10 zabiegów masażu klasycznego w zespole bólowym dolnego odcinka kręgosłupa, Rehab w prakt, No 3, 2009, s. 44-46 

38. Mulligan B.R., Terapia manualna, Wyd. POLIGRAFIX S.C., Kraków 2008, s. 10-13, 48-60 

39. Niewieński A., Latosiewicz R., Rutkowska I., Dakowicz A., Przydatność wybranych technik terapii manualnej (trakcji i mobilizacji) w leczeniu zachowawczym objawowej dyskopatii L5-S1, Post Rehab, 2009, 1, 35-39 

40. Nitiera-Kowalik A., Smyda A., Małkowska K., Mężyńska E., Szybalska B., Wykorzystanie metody McKenziego w kompleksowym usprawnianiu pacjentów z zespołem bólowym dolnego odcinka kręgosłupa w 21 WSZUR w Busku – Zdroju, Kwart Ortop, 2009, 2, 172-173 

41. Olczak A., Kuliński W., Domaniecki J., Zastosowanie metody PNF w leczeniu choroby dyskowej kręgosłupa, Fizjot Pol, 2008, 3(4), 8, 241-252 

42. Petrov S.B., Levkovsky N.S., Kurtov A.I., Levkovsky S.N., Research of the efficiency of vibroacoustic treatment method for the complex therapy in patients with prostate gland hyperplasia, Proceedings of the Fourth International Conference “Vibroacustic in Medicine”, St. Petersburg 2006, s. 71-76 

43. Pisula-Lewandowska A., Zastosowanie krioterapii ogólnoustrojowej w praktyce fizjoterapeutycznej, Prakt fizjot i rebab, 2010, 2/10, 54-57 

44. Rakowski A., Słobodzian J., Terapia manualna w zespołach bólowych kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego, Wyd. Centrum Terapii Manualnej dr Andrzeja Rakowskiego, Poznań 2001, s. 16-34 

45. Rankovich B., Influence of Vibroacoustic effect of "Vitafon" on ventilation rate and respiration in patients with chronic lung obstruction (COPD), Proceedings of the Fourth International Conference “Vibroacustic in Medicine”, St. Petersburg 2006, s. 86-99 

46. Rąpała K., Chaberek S., Truszczyńska A. Łukawski S., Walczak P., Ocena kształtu kanału kręgowego i kątów stawów międzykręgowych w odcinku lędźwiowym, Ortop Traumat Rehab, 2009, 3, 11, 228-231 

47. Rąpała K., Zespoły bólowe kręgosłupa, Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2004, s. 7-10, 156-162, 182-185 48. Richard S.S., Clinical anatomy, Wyd. Lippincott Williams&Wilkins, USA 2004, s. 934-937