Z cierpieniem, swoim czy innych, człowiek spotyka się na każdym etapie życia. Ludzie unikają sytuacji, które mogą sprawić ból. Niestety, czasami przed cierpieniem nie da się uciec. Cierpienie fizyczne – ból czy cierpienie psychiczne można przeżywać w różnoraki sposób, w zależności od tego, jaką postawę się przyjmuje. Homo patiens – człowiek cierpiący, żyjąc w społeczeństwie, nie musi jednak stawać do walki z cierpieniem samotnie. Może szukać pomocy w zmniejszeniu bólu wśród innych, otaczających go osób. W sposób szczególny przedstawiciele zawodów medycznych swoimi działaniami ukierunkowanymi na cierpienie chorego mogą przynieść mu ulgę. Objęcie pacjenta opieką interdyscyplinarną, podjęcie trudu pochylenia się nad potrzebami chorego, pozwala na przeżywanie bólu fizycznego czy duchowego w sposób godny. Przeżywanie tego bólu „po ludzku”. Papież Jan Paweł II mówił, że „człowiekowi niepełnosprawnemu, jak każdej innej osobie słabej, należy dopomóc, aby stał się twórcą własnego życia”.

Laryngektomowani to życie tworzą na nowo. Fizjoterapeuci mogą przyczynić się do tego, by było one tworzone na jak najwyższym poziomie. Laryngektomia całkowita jest bardzo inwazyjną metodą leczenia raka krtani, która przede wszystkim pozbawia pacjentów możliwości wytworzenia dźwięcznego głosu i werbalnego porozumiewania się z otoczeniem. Terapia łączy się też z dużą gamą mogących pojawić się powikłań. Naprzeciw cierpieniu chorych wychodzi cały zespół specjalistów z różnych dziedzin medycyny. Terapią laryngektomowanych zajmują się także fizjoterapeuci. Prowadzona przez nich rehabilitacja – kinezyterapia, może w znaczący sposób przyczynić się do zmniejszenia bólu odczuwanego przez chorych. Środkiem leczniczym aplikowanym pacjentom staje się więc w tym przypadku ruch. 

W Polsce, na ogólną liczbę zgonów, choroby nowotworowe, po chorobach układu krążenia, zajmują drugie miejsce. Rak krtani jest najczęściej występującym nowotworem głowy i szyi. Dotyczy głównie mężczyzn, chociaż w ostatnich latach notuje się większą zachorowalność na raka krtani także wśród kobiet. Duża liczba zachorowań wiąże się z narażaniem na czynniki ryzyka, którymi są: palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu, stany przedrakowe, wiek powyżej 60. roku życia, płeć, ekspozycja środowiska, rozmieszczenie geograficzne, refluks żołądkowo-przełykowy, infekcje wirusowe, dieta wysokobiałkowa, predyspozycje genetyczne, przebyta radioterapia, zła higiena jamy ustnej. Według badań połączenie obu czynników ryzyka – palenia tytoniu i nadużywania alkoholu, zwiększa ryzyko zachorowania na raka krtani do 330 razy [1, 2, 3]. 

Laryngektomia całkowita to zabieg, który pozbawia pacjentów werbalnego kontaktu z otoczeniem i powoduje szereg zmian w układzie ruchu. Operacja polega na całkowitej resekcji krtani wraz ze strunami głosowymi i nagłośnią. Działania chirurgów ratują wprawdzie życie, ale wpływają jednocześnie na znaczne obniżenie jego jakości. Pacjenci poddani zabiegowi całkowicie tracą mowę. Laryngektomia stygmatyzuje chorych. Pozbawia pacjentów dotychczasowego sposobu kontaktu z otaczającym ich światem. Powoduje szereg zmian w układzie ruchu. Sama diagnoza – rak, jak i późniejsze, okaleczające leczenie, są szokiem dla chorego i dla całej jego rodziny [4]. Dotychczasowe życie ulega zmianie. Następuje przewartościowanie priorytetów. Nagle rzeczy ważnie do tej pory przestają mieć znaczenie. 

U pacjentów istnieje możliwość wytworzenia tak zwanego głosu zastępczego, czyli uzyskanie ponownej komunikacji słownej z otoczeniem. Zrozumiałość mowy przełykowej, najczęściej przyswajalnej przez pacjentów, waha się w okolicach 30– –80%. Głos przełykowy różni się jednak od głosu fizjologicznego. Pacjenci korzystać mogą też ze specjalistycznych protez głosowych, np. PROVOX 2, lub z krtani elektronicznych. Żadne z urządzeń technicznych nie jest jednak w stanie odtworzyć melodyjnego, dźwięcznego głosu fizjologicznego, którym zdrowi ludzie posługują się bez wysiłku [5]. 

Nowotwory głowy i szyi, czyli między innymi rak krtani, jak i późniejsza chirurgia okaleczająca wpływają znacząco na spadek jakości życia chorych. Pacjenci poza lękiem związanym z samą diagnozą raka, boją się widocznych oszpeceń pooperacyjnych i późniejszego życia bez możliwości wytworzenia dźwięcznego głosu. Ich cierpienie jest niewyobrażalne. Dotychczasowe życie codzienne, nawyki, zwyczaje zmieniają się, tak jak zmienia się sposób tworzenia głosu chorych. Chorzy po laryngektomii oddychają inaczej – przez tracheostomię. Muszą nauczyć się dbania o higienę tego ciała obcego. Laryngektomowani mają zaburzony odruch kichania, który realizuje się jako kaszel. Chorzy tracą kontrolę nad własnym ciałem, tracą zmysł węchu, smaku. Laryngektomowani odsuwają się z życia towarzyskiego.

Skrócona droga oddechowa powoduje u nich większą męczliwość podczas wysiłku fizycznego. Czynności dnia codziennego, np. mycie pod prysznicem, mogą stać się zagrożeniem. Zapaleni pływacy rezygnują ze sportów wodnych, ryzykiem staje się odpoczynek na wiosennej łące czy plażowanie [6, 7]. 

Niewyobrażalne psychiczne obciążenie przed operacją jak i po niej związane jest ze świadomością bezradności, niepewności kolejnego dnia. Laryngektomowani mogą tracić poczucie własnej wartości i tożsamości. Nie widzą się w nowej roli. Boją się odrzucenia przez bliskich i braku akceptacji przez społeczeństwo. Chorzy często myślą o umieraniu, czasami popadają w depresję. Zdażają się samobójstwa [7]. 

Ważne jest więc wprowadzenie kompleksowej rehabilitacji w celu jak największej poprawy jakości życia chorych, poprzez zmniejszenie ich cierpienia, zwiększenia samodzielności i jak najszybszego powrotu do życia społecznego. Na ratunek laryngektomowanym przychodzą specjaliści z różnych dziedzin. Opiekę nad chorymi sprawuje zespół, który prowadzi terapię logopedyczno-foniatryczną, psychospołeczną i fizjoterapeutyczną. Opieka ta sprawowana jest w okresie przedoperacyjnym i pooperacyjnym. 

Osoby cierpiącej nie zrozumie lepiej nikt, jak inna osoba cierpiąca. Tylko drugi człowiek mający doświadczenie bólu zna w pełni obawy chorych, potrafi rozpoznać symptomy zbliżającego się załamania bądź przełomu. Stąd powstają i rozwijają się coraz to nowsze państwowe i prywatne ośrodki wzajemnego wsparcia. W Polsce istnieje w tej chwili trzynaście takich oddziałów oraz dwa niezależne organizacje przykliniczne [8, 9]. 

U chorych po laryngektomii całkowitej aktywność ruchowa w znacznym stopniu spada. Zaprzestanie aktywności fizycznej jest związane ze strachem przed nawrotem choroby, napadami depresyjnymi wśród pacjentów oraz oszczędnym trybem życia po operacji. Ten brak ruchu wpływa na zaburzenia w funkcjonowaniu całego ciała człowieka. U pacjentów obserwuje się zmiany w obrębie układu krążenia i układu oddechowego. U chorych spada szybkość przemiany materii, co prowadzi do zaburzeń w procesie syntezy białek i zmniejszenia masy oraz siły mięśni. Ze względu na spadek elastyczności mięśni szyi, pacjenci wykazują zmniejszenie ruchomości w zakresie zgięcia i wyprostu odcinka szyjnego kręgosłupa. U laryngektomowanych można zaobserwować wystąpienie mechanizmu błędnego koła bólu. Znaczne zwiększenie napięcia okolicy szyi i barków powoduje złą stabilizację klatki piersiowej, co ostatecznie prowadzi do zaburzenia czynności wentylacyjnych płuc. Nieprawidłowości w tym obszarze mogą powodować opóźnienia w opanowywaniu mowy przełykowej. Osłabienie mięśni zginaczy powoduje skrócenie mięśni prostowników szyi i odruchowy wzrost ich napięcia. Do pogłębiania dysbalansu w napięciu mięśni przyczynia się stres i lęk, z którymi pacjenci borykają się codzienne [6, 8, 9]. 

Fizjoterapeuta wraz z pacjentem ustalają cele, które chcą osiągnąć w trakcie rehabilitacji. Cele te mają być realne. Ważne jest też, by podzielić je na cele krótkoterminowe i długoterminowe. Wprowadza to pewien porządek w spojrzeniu chorego na rehabilitację. Rolą fizjoterapeuty jest więc pomoc chorym w osiągnięciu tych wszystkich planów. Pomoc ta wiąże się z nieustanną motywacją oraz z terapią indywidualnie dobraną do aktualnych możliwości i potrzeb laryngektomowanego. W trakcie usprawniania należy pamiętać o wzbudzeniu w chorym zaufania i wiary w sens prowadzonej terapii. Między specjalistą a pacjentem wytwarza się swego rodzaju więź, dlatego zawsze należy pamiętać, by o potrzeby pacjenta dbać na wielu szczeblach. Ze względu na czasochłonność prowadzonej terapii i dużą ilość czasu spędzanego z laryngektomowanym, fizjoterapeuta może stać się powiernikiem i pocieszycielem. 

Fizjoterapeuta nie może zapomnieć jednak o tym, że ma on prowadzić przede wszystkim terapię. Dlatego chory powinien czuć się w towarzystwie terapeuty bezpiecznie przy jednoczesnym stosowaniu się do jego poleceń [9]. Fizjoterapeuta posiada wiele możliwości, by ulżyć choremu w cierpieniu. Dąży przy tym do realizacji ustalonych z pacjentem celów, bacznie nadzorując przebieg stosowanej terapii. Ważne jest, żeby prowadzić dokumentację, która z czasem może uświadomić pacjenta o postępach prowadzonej rehabilitacji. 

Fizjoterapeuci skupiają się na zwiększeniu zakresu ruchomości oraz na poprawie siły mięśni osłabionych i obniżeniu napięcia tkanek napiętych patologicznie. Osiągając to, pacjent łatwiej uczy się oddychać przez tracheostomię i relaksuje górny zwieracz przełyku. Chory odczuwa znaczne zmniejszenie bolesności okolicy karku, polepszenie elastyczności i zmianę kolorytu blizn znajdujących się w obrębie szyi, zgłasza też z czasem zmniejszenie uczucia duszności podczas ćwiczeń. Obserwowane jest też osiągnięcie ogólnousprawniającego celu ćwiczeń, mającego działanie relaksacyjne i przeciwzakrzepowe. Aby osiągnąć te wszystkie założenia, fizjoterapeuta powinien korzystać z wielu metod usprawniania leczniczego, łącząc je i korygując w miarę potrzeb w czasie trwania rehabilitacji. Czystej kinezyterapii mogą towarzyszyć metody z innych dziedzin fizjoterapii, takie jak masaż, piozometryczna relaksacja mięśni, terapia punktów spustowych, manualne techniki mięśniowo-powięziowe czy Kinesio Taping [3, 8, 9]. 

Ćwiczenia oddechowe powinny być przeprowadzane od 4. doby po operacji, niestety często terapeuci (logopedzi i fizjoterapeuci) zapominają o tej jakże ważnej zwłaszcza w pierwszych dniach składowej. Zadaniem ćwiczeń jest maksymalne zwiększenie udziału przepony i mięśni brzucha w procesie oddychania. Ćwiczenia te mają na celu także przystosowanie układu oddechowego do pracy w nowych warunkach oddychania i fonacji, wyrobienie prawidłowego rytmu oddechowego, wydłużenie fazy wydechu oraz nauki pacjenta efektywnego odkrztuszania zalegającej wydzieliny. Zawsze rozpoczynamy je od nauki prawidłowego wykonywania ćwiczeń. Na początku pacjent wykonuje wydech przez otwór tracheotomijny. Wdech laryngektomowany wykonuje także przez otwór tracheotomijny. Stosunek czasu trwania wdechu do wydechu powinien wynosić 1:2. W celu zapobieżenia hiperwentylacji wykonujemy (zwłaszcza na początku) mniejszą liczbę powtórzeń. Ćwiczenia zaczynamy od pozycji niskich, przechodząc do pozycji wysokich. Do ćwiczeń statycznych wplatamy ćwiczenia dynamiczne [9, 10]. 

Ćwiczenia przeciwzakrzepowe – mają na celu nauczenie i wyrobienie nawyku codziennego wykonywania tych mało skomplikowanych ruchów. W okresie unieruchomienia pooperacyjnego skutkuje to rzadszym występowaniem zakrzepicy żył. Uczymy pacjenta grzbietowego i podeszwowego zginania stóp, co powinien wykonywać codziennie w seriach po 10 powtórzeń [3, 9]. 

Ćwiczenia efektywnego kaszlu ułatwiają laryngektomowanemu odkrztuszanie wydzieliny przez tracheostomię dzięki wywołaniu odruchu kaszlu. Prowadzi się je w czasie ćwiczeń oddechowych. Pacjent nabiera powietrze. Przytrzymuje w tym czasie chusteczką otwór tracheostomijny, wywołując kaszel. W ten sposób oczyszcza drogi oddechowe z wydzieliny [3, 9, 10]. 

Ćwiczenia mięśni mimicznych i języka – ułatwiają szybszą naukę mowy przełykowej, poprzez relaksację układu żwaczowego. Obniżają znacznie napięcie górnego zwieracza przełyku, co w konsekwencji ułatwia zasysanie powietrza do przełyku oraz wywołanie dźwięcznego odbicia [9]. 

Poizometryczną Relaksację Mięśni (PIR) – tę technikę relaksacji mięśni można zastosować już od 8. doby po laryngektomii. PIR ma na celu zmniejszenie napięcia powięzniowo-mięśniowego mięśni szyi, co w konsekwencji prowadzi do zwiększenie zakresu ruchomości górnego odcinka kręgosłupa. U laryngektomowanych, na których stosowana była poziometryczna relaksacja, zaobserwowano zwiększenie siły mięśni. Ważne jest, by przed i po zastosowaniu terapii dokładnie zbadać pacjenta pod kątem ruchomości. Technikę początkowo stosujemy co drugi, z czasem włączyć ją możemy do terapii codziennie. Zaczynamy od 2–3 cykli, kończąc na 5 cyklach. PIR możemy wykonać na prostownik odcinka szyjnego kręgosłupa, łopatki, mięśnie piersiowe większe, mięśnie pochyłe i powięzi szyjnej, część zstępującą mięśnia czworobocznego grzbietu, dźwigacz oraz mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy [9, 11, 12]. 

Torowanie Mięśniowo-Nerwowe (PNF) – specjalistyczna metoda aplikowania ruchu, posiadająca bogatą część diagnostyczną i korzystająca ze specyficznych technik, mająca na celu odtworzenie prawidłowej funkcji, która została zaburzona w trakcie choroby. Chory, korzystając z koncepcji PNF, naśladuje czynności dnia codziennego, prowadząc ruch kombinowany po diagonalnych [9]. Masaż – okolice głównie opracowywane masażem to mięśnie karku i obręczy barkowej. Masaż powoduje zmniejszenie napięcia mięśniowego i wprowadza laryngektomowanego w stan relaksu. Techniki, które stosujemy w trakcie terapii to głównie: głaskanie, rozcieranie podłużne i poprzeczne, ugniatanie podłużne i rozcieranie. Masaż pobudza eksteroreceptory skóry pacjenta, a jego wpływ na stan mięśni zwiększa skuteczność poizometrycznej relaksacji mięśni. Jeśli na mięśniu poczujemy punkty spustowe, możemy wprowadzić terapię uciskową [9, 11, 12]. Manualne techniki mięśniowo-powięziowe pomagają w szybszym opanowaniu mowy przełykowej u pacjentów. Mają na celu zmniejszenie odruchowego napięcia mięśni gardła i przełyku, co w konsekwencji wpływa na obniżenie ciśnienia przełykowego [11, 12].

Drenaż limfatyczny – u pacjentów onkologicznych częstym problemem są obrzęki limfatyczne. Jeśli laryngektomowany ma zastoje limfatyczne, a nie występują u niego przeciwskazania do wykonania techniki, można posłużyć się drenażem. Polega on na manualnej stymulacji układu limfatycznego poprzez specjalistyczne ruchy. Ruchy te powodują oczyszczenie naczyń i przywrócenie prawidłowego przepływu limfy [9]. 

Kinesio Taping – inaczej plastrowanie, to technika, którą z powodzeniem stosować można na blizny pooperacyjne. Kinesio Taping ma na celu głównie zmniejszenie bólu napiętych tkanek, oraz znajduje szerokie zastosowanie w terapii przeciwobrzękowej. Na tkankach pod plastrem obserwuje się obszary o zmniejszonym nacisku, pod którymi ułatwiony jest przepływ chłonki w naczyniach limfatycznych. Zalegająca limfa, dzięki różnicy ciśnień, kierowana do węzłów chłonnych [9]. 

Sport i rekreacja – chorzy, który nie mają chorób współistniejących będących przeciwwskazaniem do ruchu ogólnousprawniającego, mogą z powodzeniem uprawiać turystykę, gdyż nie obciąża ona w dużym stopniu organizmu. Laryngektomowani mogą w zasadzie uprawiać wszystkie sporty, zwracając jednak szczególną uwagę na sporty wodne. Aby wrócić do aktywności „wodnej” sprzed operacji, muszą zaopatrzyć się w specjalny aparat, który umożliwia chorym pływanie. W treningu pacjenta stosujemy różne rodzaje ćwiczeń: dynamiczne, wytrzymałościowe o charakterze ciągłym i te wykonywane przy udziale procesów metabolicznych tlenowych [3, 9, 13, 14]. 

Rehabilitacja sanatoryjna – odbywa się w specjalnych ośrodkach, które znajdują się poza miejscem zamieszkania chorego, charakteryzujących się odpowiednim mikroklimatem, posiadających wykwalifikowaną kadrę specjalistów, znających potrzeby laryngektomowanych [13, 14]. 

Terapia grupowa i indywidualna – umożliwia choremu przebywanie w środowisku laryngektomowanych, którzy mają te same problemy. Takie warunki sprzyjają wzajemnej motywacji, samowsparciu i łatwiejszemu zaakceptowaniu niepełnosprawności. Pacjenci w grupie ćwiczą systematyczniej, szybciej uczą się mowy przełykowej. Na własnych przykładach, uczą się wzajemnie, jak przezwyciężać trudności dnia codziennego. Odzyskują wiarę we własne siły. Oswajają się do ponownego przebywania w grupie ludzi [9, 14]. 

Fizjoterapia jest jednym ze sposobów zmniejszenia cierpienia laryngektomowanych. Cele realizowane poprzez terapię ruchową powodują zwiększenie jakości życia chorych po resekcji krtani. Kompleksowa terapia ruchem oddziałuje nie tylko na narząd ruchu pacjentów. Wpływa pozytywnie m.in. na układ krążenia i układ oddechowy. Działa motywująco i relaksująco. Kinezyterapię można nazwać zatem gimnastyką ciała i duszy chorego. Zdarza się, że w ogólnej terapii pacjenta, fizjoterapia traktowana jest marginalnie. „Ruch może zastąpić niemal każdy lek, ale żaden lek nie zastąpi ruchu” – te słowa Wojciecha Oczko, nadwornego lekarza Stefana Batorego, pokazują, jak ważne jest, by każdy laryngektomowany, w trakcie swojej terapii trafił na fizjoterapeutę. 

Bibliografia 

1. Wojtyniak B., Goryński P. (red.), Sytuacja zdrowotna ludności Polski, wyd. 1, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny, Warszawa 2008. 

2. Jurkiewicz D., Dżaman K., Rapiejko P., Czynniki ryzyka raka krtani, Pol. Merk. Lek., 2006, 121, 94. 

3. Osuch-Wojcikiewicz E., Carcinoma of the larynx and hypopharynx, „Terapia” 2003, 1, 138. 

4. Starska K., Ciechomska E.A., Łukomski M., Ocena jakości życia u chorych z rakiem krtani po radykalnej operacji węzłów chłonnych szyi, „Otolaryngologia Polska” 2003, 5, 667–673. 

5. Pietruch R., Badanie zrozumiałości mowy u osób laryngektomowanych na podstawie obrazów akustycznych oraz ekspresji twarzy, Rozprawa doktorska, Warszawa 2009. 

6. Starska K., Ciechomska E.A., Łukomski M., Ocena jakości życia u chorych z rakiem krtani po radykalnej operacji węzłów chłonnych szyi, „Otolaryngologia Polska” 2003, 5, 667–673. 

7. http://www.ptpo.org.pl/index/images/stories/psychoonkologia/nr5-051-054.pdf 

8. Sinkiewicz A., Betlejewski S., Betlejewski A., Mackiewicz H., Propozycje standardów postępowania rehabilitacyjnego po laryngektomii całkowitej, „Otolaryngologia Polska” 2004, 4, 753–756. 

9. Marszalek S., Golusiński W., Dworak L.B., Minczykowski A., Sikorski M., Wpływ kompleksowej rehabilitacji ruchowej na stan chorych po całkowitym usunięciu krtani, „Fizjoterapia Polska” 2005, 5(4), 381–389. 

10. Burduk D., Betlejewski A., Owczarek A., Wpływ oddychania przez tracheostomę na czynność odruchową nosa, „Otolaryngologia Polska” 1995, 49(19), 322–4. 

11. Marszałek S., Golusinski W., Dworak L.B., Ocena techniki rozciągającej mięśnie okolicy szyi i barków w rehabilitacji chorych po całkowitym usunięciu krtani, „Otolaryngologia Polska” 2004, 3, 485–491. 

12. Marszałek S., Żebryk- Stopa A., Krasny J., Obrębowski A., Golusinski W., Wpływ manualnych technik mięśniowo- powięziowych na poziom ciśnienia przełykowego u chorych po całkowitym usunięciu krtani, „Otolaryngologia Polska” 2008, 6, 686–690. 

13. Hagner W., Kaźmierczak U., Wiącek M., Zubrzycki I.Z., The primary study on influence of fitness camps on rehabilitation efficiency of full laryngectomy patients, Int. J. Rehab. Res. 2008 31, 4 ,356–358. 

14. Golusinski W., Szmeja Z., Kruk-Zagajewska A., Kulczyński B., Kuśnierkiewicz M., Obóz rehabilitacyjny jako leczenie wspomagające u chorych po operacji raka krtani, „Psychoonkologia” 1997, 1.