Streszczenie

Zespół bólu mięśniowo-powięziowego jest częstą przyczyną przewlekłego bólu zlokalizowanego w miednicy, istotnie różniącego się od fibromialgii, a związanego z mięśniowo-szkieletowymi punktami spustowymi generującymi ból promieniujący do odległych części ciała. Artykuł ten podsumowuje diagnostykę różnicową, patofizjologię oraz leczenie tego istotnego, chociaż niedostatecznie często rozpoznawanego problemu.

 

Wstęp

Zespół bólu mięśniowo-powięziowego (myofascial pain syndrome, MFPS) zalicza się do grupy problemów zdrowotnych, które w codziennej praktyce klinicznej są niedostatecznie rozpoznawane i leczone.[1] Rozpowszechnienie MFPS szacowane jest na około 30% wśród chorych oddziałów ogólnych oraz aż na 85% wśród pacjentów poradni leczenia bólu.[2-5] W piśmiennictwie dotyczącym problematyki ginekologicznej stwierdza się, że przewlekły ból miednicy mniejszej (chronic pelvic pain, CPP) jest najczęstszym wskazaniem do wykonania laparoskopii diagnostycznej.[6] Przewlekły ból miednicy jest definiowany jako ból występujący niecyklicznie, trwający przynajmniej sześć miesięcy, ograniczony anatomicznie do miednicy, przedniej ściany brzucha, rejonu lędźwiowo-krzyżowego lub pośladków, a jego nasilenie jest na tyle duże, że prowadzi do niesprawności czynnościowej i wymaga pomocy lekarskiej.[7] Niestety, większość lekarzy ginekologów w  toku kształcenia nie jest przygotowywana merytorycznie do rozpoznawania i  dalszego postępowania w  bólu mięśniowo-szkieletowym. Ponadto rozpoznanie przyczyny mięśniowo-szkieletowej CPP może stanowić wyzwanie z powodu braku jednoznacznych kryteriów diagnostycznych.[8] W 1984 roku Slocomb opublikował wyniki leczenia nierozpoznanego wcześniej bólu brzuszno-miednicznego w warunkach przychodni ginekologicznej zajmującej się problematyką CPP. Stwierdził, że u 131 ze 177 pacjentek (74%) występował MFPS. Spośród nich 89% odpowiedziało na leczenie niezabiegowe.[9] Zaleca się zatem, aby badanie w kierunku mięśniowo-szkieletowych przyczyn CPP było stałym elementem wstępnej oceny pacjentek.

 

Czym jest zespół bólu mięśniowo-powięziowego? 

MFPS definiowany jest jako nawracający ból wywodzący się z  mięśniowo-powięziowych punktów spustowych (MTrP) w mięśniach szkieletowych.[11] Rozpoznanie MFPS może sugerować wiele objawów klinicznych (patrz „Charakterystyka zespołu mięśniowo-powięziowego”). W diagnostyce bólu mięśniowo-powięziowego istotne jest wykazanie obecności MTrP, definiowanych jako nadwrażliwe miejsca zlokalizowane zwykle w obrębie napiętych włókien mięśni szkieletowych i powięzi, bolesne pod wpływem ucisku i mogące być źródłem bólu promieniującego, tkliwości lub objawów autonomicznych.[12] MTrP powinny być różnicowane z punktami uciskowymi związanymi z fibromialgią.[13] Punkty spustowe są kategoryzowane jako aktywne, latentne, pierwotne, skojarzone, satelitarne i wtórne.[12] 

Istnieje wiele potencjalnych przyczyn MFPS. Może być bezpośrednim objawem skutków urazu lub rozwijać się na tle nadmiernego przeciążenia kompensacyjnego mięśni. Inne ewentualne przyczyny powstawania MTrP obejmują: stany zapalne, nadmierny wysiłek fizyczny/ćwiczenia, uogólnione zmęczenie, brak snu, stres emocjonalny, niedokrwienie mięśnia sercowego, skrajną hipotermię, zmiany hormonalne u kobiet po menopauzie, niedobory żywieniowe, otyłość, uzależnienie od palenia tytoniu.[14]

 

Różnice między punktami spustowymi mięśniowo-powięziowymi i punktami wrażliwymi

Punkty spustowe mięśniowo-powięziowe:

*Wyczuwalny guzek

*Często pojedynczy/samotny

*Allodynia i hiperalgezja tylko w związku z MTrP

*Ból promieniujący z MTrP

*Miejscowa reakcja skurczowa 

*W materiale biopsyjnym widoczne przykurcze

*Prawdopodobny mechanizm obwodowy

 

Punkty wrażliwe (obserwowane w fibromialgii):

*Brak wyczuwalnych guzków

*Zlokalizowane w różnych miejscach

*Często w miejscu przyczepu mięśni

*Allodynia i hiperalgezja poza TP

*Brak bólu promieniującego

*Brak reakcji skurczowej

*Nieswoiste zmiany histopatologiczne

*Prawdopodobny mechanizm ośrodkowy

 

Typy i definicje mięśniowo-powięziowych punktów spustowych:

*Aktywny - Zawsze napięty, powoduje osłabienie, podczas ucisku zwykle jest źródłem bólu promieniującego, podczas stymulacji powoduje miejscową reakcję skurczową, a często również promieniujący ból autonomiczny

*Latentny (uśpiony) - Bolesny tylko podczas badania palpacyjnego, ale może mieć podobną charakterystykę jak aktywny MTrP

*Pierwotny - Aktywowany przez ostre lub przewlekłe napinanie mięśni, nie jest aktywowany przez MTrP w innym mięśniu

*Związany - Powstaje na skutek kompensacyjnego przeciążenia, drażnienia MTrP w innym miejscu

*Satelitarny - Staje się aktywny, ponieważ jego mięsień znajduje się w strefie bólu promieniującego z innego punktu spustowego

*Wtórny - Staje się aktywny, ponieważ mięsień jest przeciążony na skutek przeciwstawiania się napięciu mięśni prowokowanemu przez pierwotne punkty spustowe

 

Ocena bólu mięśniowo-powięziowego 

W skład mięśni ściany brzucha wchodzą: mięsień prosty brzucha, mięsień piramidowy, mięsień zewnętrzny skośny i mięsień porzeczny. Pacjentka podczas badania powinna podnieść głowę i ramiona kilka centymetrów powyżej poziomu kozetki lub oderwać stopy od podłoża i unieść je na wysokość kilku centymetrów tak, aby skurczyły się mięśnie prosty brzucha i piramidowe. Skurcz mięśni ściany brzucha powoduje odizolowanie mięśni i powięzi, co pozwala badającemu zróżnicować ból wywodzący się ze ściany brzucha z bólem zaczynającym się głębiej, w narządach miednicy małej.[15] Badanie polegające na ucisku jednym palcem przeprowadza się wzdłuż całej długości mięśnia prostego brzucha i mięśni piramidowych w celu wywołania reakcji ucieczki odruchowej (jump sign) lub oceny skurczu mięśni i znalezienia napiętych pasm mięśniowych. Reakcja odruchowej ucieczki jest spontaniczną, bezwarunkową odpowiedzią chorego na aktywację MTrP, podobną do grymasu lub odruchowego szarpnięcia. Mogą również pojawiać się objawy autonomiczne, takie jak nastroszenie włosów, skurcz naczyń, rozszerzenie naczyń, nadmierne pocenie, zmiany temperatury i wiele odruchów somato-trzewnych. Ucisk na MTrP może wywoływać ból promieniujący w odległym miejscu. W celu oceny zewnętrznych mięśni skośnych rękę pacjentki należy pociągnąć w przeciwną do badanej stronę ciała, aby spowodować skurcz odpowiedniego mięśnia, a następnie, podobnie jak w przypadku mięśni prostych, badać je, uciskając jednym palcem. Znalezione MTrP powinny być zaznaczone markerem na ciele pacjentki, a ich umiejscowienie odnotowane w historii choroby, aby można je porównywać w ciągu kolejnych wizyt. Lekarz w trakcie badania przedmiotowego powinien zwracać baczną uwagę na inne niepokojące objawy. Jeśli zaobserwuje różnicę w  długości nóg, nieprawidłową rotację w stawach krzyżowo-biodrowych lub nieprawidłowości krzywizn kręgosłupa, mogą one być przyczyną MFPS i wówczas wskazana jest konsultacja odpowiedniego specjalisty. 

Charakterystyka zespołu bólu mięśniowo- -powięziowego: 

• Ból mięśni, tkliwość, wzmożone napięcie mięśni lub ich osłabienie 

• Napięte pasma lub dobrze odgraniczone miejscowe napięcie mięśni 

• Zlokalizowana tkliwość (punkt spustowy) w obrębie napiętych pasm mięśniowych 

• Nacisk na punkty spustowe podczas napinania mięśni (zgięcia) może być źródłem bólu promieniującego 

• Objawy autonomiczne: nastroszenie owłosienia, „gęsia skórka”, skurcz naczyń, rozszerzenie naczyń, nadmierne pocenie 

• Miejscowy mimowolny skurcz podczas ucisku na mięśnie lub ukłucia w rejonie napiętych włókien mięśniowych

 

Odruchy somato-trzewne i trzewno-somatyczne 

Odruch somato-trzewny zaczyna się w obrębie somatycznej części układu nerwowego i prowadzi do odpowiedzi trzewnej. Zjawisko to może występować u chorych na MFPS, powodując biegunkę, wymioty, bolesne miesiączki, kolki i nietolerancję pokarmów.[16] Objawy trzewne mogą wynikać z  kontrolowanych przez układ autonomiczny zmian w mięśniach gładkich. Już w badaniach z 1949 roku prowadzonych u pacjentek z bólami ginekologicznymi stwierdzano występowanie skojarzonych odruchów trzewno-somatycznych.[17] Wykazano, że elektryczna stymulacja błony śluzowej macicy naśladująca objawy bolesnej miesiączki może powodować ból ściany brzucha powyżej mięśni prostych. Ostatnie badania wykazały, że dośrodkowe odruchy trzewne są zmienione u chorych z zaburzeniami czynnościowymi jelit i achalazją.[18,19]

 

Patofizjologia zespołu bólu mięśniowo-powięziowego 

Dokładna patofizjologia MTrP pozostaje nieznana. Jedna z teorii zaproponowana przez Ge i wsp.[20] i dokładnie opracowana przez Vázquez-Delgado i wsp.[21] sugeruje, że MTrP są związane z nieprawidłowym nadmiernym spoczynkowym wytwarzaniem i wydzielaniem acetylocholiny w ruchowej płytce końcowej. Prowadzi ono do długotrwałej depolaryzacji włókien mięśniowych, a tym samym trwałego skrócenia sarkomerów. Długotrwały skurcz mięśni powoduje także skurcz naczyń krwionośnych, zmniejszając w ten sposób dopływ tlenu i substancji odżywczych do mięśni i powodując stan zwiększonego zapotrzebowania energetycznego. Ten „kryzys energetyczny” prowadzi do uwolnienia substancji algogenicznych (wywołujących ból), które powstają miejscowo w zakończeniach nerwów autonomicznych i czuciowych. Przetrwały lokalny skurcz mięśni wyjaśnia obecność wyczuwalnych zgrubień, zaś zwiększenie wrażliwości zakończeń nerwowych przez neuromediatory powoduje doznania bólowe pod wpływem ucisku na MTrP.[21]Ta teoria została poparta histochemicznie przez Shaha i wsp., którzy wykryli zwiększone stężenia kilku mediatorów stanu zapalnego, neuropeptydów, cytokin i amin katecholowych w aktywnych MTrP, zaś nie stwierdzali ich w latentnych MTrP lub w prawidłowej tkance mięśniowej.[22] Ból promieniujący powstaje prawdopodobnie na skutek konwergencji sygnałów biegnących z pobudzonych dośrodkowych nocyceptorów w mięśniach. Sygnały te docierają do neuronów korzeni grzbietowych rdzenia kręgowego, a następnie w rdzeniu kręgowym mogą podlegać amplifikacji. [23,24]

 

Leczenie zespołu bólu mięśniowo-powięziowego 

Postępowanie ogólne 

W leczeniu MFPS zaproponowano wiele różnych opcji (patrz „Leczenie zespołu bólu mięśniowo-powięziowego”). Długotrwała skuteczność jakichkolwiek metod leczenia jest jednak trudna do oceny, ponieważ dostępna jest niewielka liczba danych z porównań przed i po leczeniu z  grupą kontrolną.[25] W  badaniu ankietowym, w którym uczestniczyło 332 lekarzy wyspecjalizowanych w leczeniu MFPS, 54,3% było zdania, że dotychczas stosowane metody są niewystarczające.[26]

W  przypadku MFPS, który rozwinął się w  krótkim okresie po operacji i nie doszło jeszcze do znaczącej deformacji mięśni szkieletowych, należy poważnie brać pod uwagę możliwość wykonania blokad w MTrP. Można to przeprowadzić podając środki miejscowo znieczulające lub stosując tzw. suche nakłucia.[26-29] Suche nakłucia polegają na wkłuwaniu igły w punkty spustowe, bez wstrzykiwania miejscowego anestetyku. Jako terapię początkową przed blokadami lub też jako terapię dodatkową w warunkach domowych można stosować rozciąganie i  schładzanie. Większość pacjentek jest w stanie rozciągać mięsień prosty brzucha, ćwicząc w pozycji „kobry” lub „foki” w domu. Innym sposobem rozciągania mięśni jest ćwiczenie polegające na położeniu się np. na stole i spuszczeniu nóg aż do podłogi. Wymachy nogami powodują rozciąganie mięśni brzucha. Ćwiczenia tego typu należy wykonywać dwa razy dziennie przez przynajmniej 5 minut. Niektórzy zalecają technikę „spray and stretch”,[30] polegającą na rozpylaniu środka schładzającego na skórę brzucha przed rozciąganiem, np. chlorku etylu, lub technikę „ice and stretch”. Ich ideą jest najpierw schłodzenie całego mięśnia, a następnie jego bierne rozciąganie. Schładzać tkanki można za pomocą zwykłych okładów z lodu w plastikowej torbie. Na końcu każdego cyklu ćwiczeń z ochładzaniem mięśni można zastosować miejscowo wilgotny ciepły okład.[12] 

Mechanizm, w jakim MFPS reaguje na wstrzyknięcia w punkty spustowe, nie jest do końca wyjaśniony. Wcześniejsze teorie na ten temat obejmowały mechaniczne przerwanie nieprawidłowo działających przykurczonych części mięśni, miejscowe rozszerzenie naczyń (prokaina), przerwanie mechanizmów sprzężenia zwrotnego i lokalną destrukcję MTrP na skutek ich martwicy. W podwójnie ślepym i krzyżowym badaniu Fine i wsp. wykazali, że efekt leczenia MTrP bupiwakainą jest odwracalny pod wpływem naloksonu.[31] Sugerowali, że za zmniejszenie bólu po wstrzyknięciach do MTrP odpowiedzialny jest układ endogennych opioidów. Ostatnie koncepcje zwracają uwagę na związek między obwodową percepcją bólu i ośrodkowym uwrażliwianiem.[32]

Leczenie zespołu bólu mięśniowo-powięziowego 

• Okładanie lodem lub aerozole chłodzące 

• Rozciąganie 

• Ciepłe okłady 

• Masaże 

• Ultradźwięki 

• Przezskórna stymulacja elektryczna 

• Stymulacja mięśni prądem galwanicznym 

• Kompresja ischemiczna 

• Biofeedback 

• Miejscowe anestetyki/analgetyki 

• Akupunktura 

• Leczenie farmakologiczne 

• Miorelaksanty 

• Leki przeciwzapalne 

• Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne 

• Leki przeciwpadaczkowe 

• Wstrzyknięcia w punkty spustowe 

• Suche wstrzyknięcia 

*Podanie izotonicznego roztworu soli 

• Miejscowe anestetyki 

• Toksyna botulinowa typu A

 

Technika wstrzyknięć w punkty spustowe 

Wstrzyknięcia w punkty spustowe mogą być wykonywane przy użyciu anestetyków krótko- lub długo działających, lub ich mieszanki. Do punktów spustowych można podawać także toksynę botulinową typu A lub nie podawać żadnej substancji (tzw. suche wstrzyknięcia). Korzyścią ze stosowania miejscowych anestetyków jest przede wszystkim zmniejszenie dyskomfortu związanego z  samym wstrzyknięciem, a nie długotrwałe działanie przeciwbólowe związane z MTrP. Większość badań, w których stosowano wstrzyknięcia w  MTP, nie wykazała istotnych statystycznie różnic między podawaniem lokalnych anestetyków a suchymi wstrzyknięciami.[30]W małym badaniu z udziałem 29 pacjentek badacze stwierdzili, że wstrzyknięcia miejscowych anestetyków są najszybszą i najpraktyczniejszą techniką, ponieważ jest ona lepiej tolerowana niż suche wstrzyknięcia i skuteczniejsza od podawania toksyny botulinowej[33] Anestetyki miejscowe to lidokaina, prokaina i bupiwakaina – wszystkie można podawać do MTrP. Niezależnie od wybranego miejscowego anestetyku jego optymalne stężenie wynosi około 0,5%. Należy unikać stosowania leków obkurczających naczynia krwionośne oraz wodorosiarczanów, ponieważ mogą powodować ból i reakcje nadwrażliwości w miejscu wkłucia.[30]

Przed wstrzyknięciami w punkty spustowe pacjentkę układa się w  pozycji leżącej po pierwsze, aby uniknąć ewentualnego omdlenia, a po drugie, aby uzyskać relaksację mięśni brzucha. Skórę przemywa się alkoholem. Po znalezieniu MTrP skórę rozciąga się między dwoma palcami, aby dokładnie ustalić miejsce wkłucia. Igła połączona ze strzykawką jest ostrożnie wbijana w skórę, pod kontrolą, czy faktycznie trafia w MTrP. Jeśli podczas wkłucia na poziomie powięzi nie jest odczuwany ból, wówczas należy wycofać igłę, nie wyjmując jej ze skóry, i zmienić jej kierunek, aby trafić w punkt spustowy. Autorzy stosują igłę o długości 5 cm i średnicy 25 G, ponieważ mniejsze igły są zbyt giętkie, a mające średnicę większą od 22 powodują dyskomfort u pacjentek. Kiedy MTrP zostanie zidentyfikowany i nakłuty, podaje się lokalny anestetyk. Zwykle objętość wstrzykiwanego leku nie przekracza 0,5 ml do mięśnia i 0,5 ml do powięzi i tkanki tłuszczowej podczas usuwania igły. Podczas mapowania punktów spustowych, a przed wdrożeniem leczenia pomocne jest określanie nasilenia bólu w skali od 1 do 10 punktów. Umożliwia to porównywanie nasilenia bólu podczas kolejnych wizyt. 

Wstrzyknięcia w punkty spustowe mogą być wykonywane w zależności od indywidualnej odpowiedzi, z częstotliwością od kilku w tygodniu do jednego co dwa tygodnie. W  badaniu Slocumba i  wsp. 63% pacjentek z  bólem brzuszno-miednicznym uzyskiwało poprawę po 1-2 wstrzyknięciach.9 Trzy pacjentki (2,5%) wymagały ponad 10 sesji. W badaniu z udziałem 89 pacjentek leczonych wstrzyknięciami do MTrP z powodu bólu brzuszno-miednicznego 77% zgłaszało pełne ustąpienie bólu lub jego zmniejszenie w ciągu średnio 25 miesięcznej obserwacji.[34]

 

Powikłania 

Najczęstszymi powikłaniami związanym ze wstrzyknięciami w MTrP są zasinienie i przejściowe krwawienie w miejscu wstrzyknięcia. Ważne jest ostrożne podawanie anestetyku miejscowego, aby uniknąć podania bezpośrednio do naczynia. Najlepszą metodą jest aspiracja przed wstrzyknięciem leku. Nacisk wywierany podczas trzymania skóry zwykle wystarcza do zahamowania krwawienia w miejscu wstrzyknięcia. Inne działania niepożądane obejmują reakcje alergiczne o nasileniu od niewielkiej pokrzywki do anafilaksji. Należy pamiętać o  możliwym toksycznym działaniu leków i starać się go uniknąć. Na przykład, zgodnie z wytycznymi dla stosowania nasiękowego lidokainy, dawka maksymalna wynosi 300 mg (60 ml w 1% roztworze). Ma to istotne znaczenie, jeśli podczas jednej wizyty stosuje się wstrzyknięcia do kilku MTrP. Dawka maksymalna dla bupiwakainy wynosi 400 mg/24 h. Średnia dawka letalna (LD50) toksyny botulinowej typu A była określona tylko na zwierzętach, dla ludzi jest nieznana. Na podstawie badań na naczelnych dawka LD50 dla człowieka szacowana jest na około 3000 U dla osoby dorosłej o masie ciała 70 kg. Zwykle rekomendowaną maksymalną dawką jest 360 U w ciągu doby, z możliwością jej powtórzenia po upływie co najmniej 12 tygodni.[35] 

 

Podsumowanie 

Zespół bólu mięśniowo-powięziowego jest częstą przyczyną bólu miednicy i jest on związany z punktami spustowymi w mięśniach szkieletowych. MTrP są miejscami nadwrażliwymi, których podrażnienie powoduje ból promieniujący, tkliwość i objawy autonomiczne. Punkty te muszą być odróżnianie od punktów uciskowych w fibromialgii. 

Właściwe rozpoznanie MFSP pozwala na jego skuteczne leczenie, które zwykle obejmuje wstrzyknięcia do punktów spustowych z podaniem lokalnych anestetyków. 

 

Piśmiennictwo 

1. Lavelle ED, Lavelle W, Smith HS. Myofascial trigger points. Anesthesiol Clin. 2007;25(4):841-851, vii-iii. 2. Skootsky SA, Jaeger B, Oye RK. Prevalence of myofascial pain in general internal medicine practice. West J Med. 1989;151(2):157-160. 

3. Kaergaard A, Andersen JH. Musculoskeletal disorders of the neck and shoulders in female sewing machine operators: prevalence, incidence, and prognosis. Occup Environ Med. 2000;57(8):528-534.

4. Fishbain DA, Goldberg M, Meagher BR, Steele R, Rosomoff H. Male and female chronic pain patients categorized by DSM-III psychiatric diagnostic criteria. Pain. 1986;26(2):181-197. 

5. Fricton JR, Kroening R, Haley D, Siegert R. Myofascial pain syndrome of the head and neck: a review of clinical characteristics of 164 patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1985;60(6):615-623. 

6. Peterson HB, Hulka JF, Phillips JM. American Association of Gynecologic Laparoscopists’ 1988 membership survey on operative laparoscopy. J Reprod Med. 1990;35(6):587-589. 

7. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Practice Bulletins—Gynecology.ACOG Practice Bulletin No. 51. Chronic Pelvic Pain. Obstet Gynecol. 2004;103(3):589-605. 

8. Tu FF, As-Sanie S, Steege JF. Musculoskeletal causes of chronic pelvic pain: a systematic review of diagnosis: part I. Obstet Gynecol Surv. 2005;60(6):379-385. 

9. Slocumb JC. Neurological factors in chronic pelvic pain: trigger points and the abdominal pelvic pain syndrome. Am J Obstet Gynecol. 1984;149(5): 536-543. 

10. Howard FM. Chronic pelvic pain. Obstet Gynecol. 2003;101(3):594-611. 

11. Borg-Stein J, Simons DG. Focused review: myofascial pain. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83(3 Suppl 1):S40-S47, S48-S49. 

12. Simons DG, Travell JG, Simons LS. Travell & Simons’ Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Vol. 1: Upper Half of Body. 2nd ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 1999. 

13. Mense S. Differences between myofascial trigger points and tender points [in German]. Schmerz. 2011;25(1):93-103. 

14. Chandola HC, Chakraborty A. Fibromyalgia and myofascial pain syndrome- —a dilemma. Indian J Anaesth. 2009;53(5):575-581. 

15. Carnett JB, Bates W. The treatment of intercostal neuralgia of the abdominal wall. Ann Surg. 1933;98(5):820-829. 

16. Good MG. Pseudo-appendicitis. Acta Med Scand. 1950;138(5):348-353. 

17. Theobald GW. The role of the cerebral cortex in the apperception of pain. Lancet. 1949;2(6567):41-47. 

18. Mayer EA, Raybould HE. Role of visceral afferent mechanisms in functional bowel disorders. Gastroenterology. 1990;99(6):1688-1704. 

19. Chang FY, Chey WY, Ouyang A. Effect of transcutaneous nerve stimulation on esophageal function in normal subjects—evidence for a somatovisceral reflex. Am J Chin Med. 1996;24(2):185-192. 

20. Ge HY, Fernández-de-Las-Peñas C, Madeleine P, Arendt-Nielsen L. Topographical mapping and mechanical pain sensitivity of myofascial trigger points in the infraspinatus muscle. Eur J Pain. 2008;12(7):859-865. 

21. Vázquez-Delgado E, Cascos-Romero J, Gay-Escoda C. Myofascial pain syndrome associated with trigger points: a literature review. (I): Epidemiology, clinical treatment and etiopathogeny. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2009;14(10):e494-e498. 

22. Shah JP, Danoff JV, Desai MJ, et al. Biochemicals associated with pain and inflammation are elevated in sites near to and remote from active myofascial trigger points. Arch Phys Med Rehabil. 2008;89(1):16-23. 

23. Hoheisel U, Mense S, Simons DG, Yu XM. Appearance of new receptive fields in rat dorsal horn neurons following noxious stimulation of skeletal muscle: a model for referral of muscle pain? Neurosci Lett. 1993;153(1):9-12. 

24. Mense S. Muscle pain: mechanisms and clinical significance. Dtsch Arztebl Int. 2008;105(12):214-219. 

25. Ga H, Koh HJ, Choi JH, Kim CH. Intramuscular and nerve root stimulation vs lidocaine injection to trigger points in myofascial pain syndrome. J Rehabil Med. 2007;39(5):374-378. 

26. Fleckenstein J, Zaps D, Rüger LJ, et al. Discrepancy between prevalence and perceived effectiveness of treatment methods in myofascial pain syndrome: results of a cross-sectional, nationwide survey. BMC Musculoskelet Disord. 2010;11:32. 

27. Kalichman L, Vulfsons S. Dry needling in the management of musculoskeletal pain. J Am Board Fam Med. 2010;23(5):640-646. 

28. Srbely JZ, Dickey JP, Lee D, Lowerison M. Dry needle stimulation of myofascial trigger points evokes segmental antinociceptive effects. J Rehabil Med. 2010;42(5):463-468. 

29. Baldry P. Management of myofascial trigger point pain. Acupunct Med. 2002;20(1):2-10. 

30. Vázquez-Delgado E, Cascos-Romero J, Gay-Escoda C. Myofascial pain associated to trigger points: a literature review. Part 2: differential diagnosis and treatment. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2010;15(4): e639-e643. 

31. Fine PG, Milano R, Hare BD. The effects of myofascial trigger point injections are naloxone reversible. Pain. 1988;32(1):15-20. 

32. Mense S. Pathophysiologic basis of muscle pain syndromes. Phys Med Rehabil Clin North Am. 1997;8:23-53. 

33. Kamanli A, Kaya A, Ardicoglu O, Ozgocmen S, Zengin FO, Bayik Y. Comparison of lidocaine injection, botulinum toxin injection, and dry needling to trigger points in myofascial pain syndrome. Rheumatol Int. 2005;25(8): 604-611. 

34. Nazareno J, Ponich T, Gregor J. Long-term follow-up of trigger point injections for abdominal wall pain. Can J Gastroenterol. 2005;19(9): 561-565. 

35. BOTOX (onabotulinumtoxin A) [package insert]. Irvine, CA: Allergan Inc; 2010. http://www.allergan.com/assets/ pdf/botox_pi.pdf. Accessed July 6, 2011.