Streszczenie 

Wstęp: Zmiany zwyrodnieniowe stawów biodrowych to jedna z najczęściej rozpoznawanych chorób narządu ruchu. Profilaktyka, wczesne wykrycie choroby i rozpoczęcie leczenia zachowawczego może zmniejszyć dolegliwości i opóźnić postęp schorzenia. Fizjoterapia jest ważnym elementem w terapii koksartrozy. 

Materiał i metody: Badaniami objęto 30 osób ze zwyrodnieniem stawów biodrowych, które zostały losowo przydzielone do dwóch grup. W grupie I zastosowano: krioterapię i ćwiczenia w odciążeniu w dwóch płaszczyznach ruchu. W grupie II zastosowano: krioterapię, poizometryczną relaksację mięśnia biodrowo-lędźwiowego i mięśnia gruszkowatego; trakcję stawu biodrowego i masaż z oddziaływaniem na punkty spustowe. Zabiegi wykonywano raz dziennie, w serii 10 zabiegów, 5 dni w tygodniu. W celu oceny efektów terapii wykorzystano: Harris Hip Score, test Thomas’a, test Patricka. 

Wyniki: W badaniach uzyskano istotne statystycznie wyniki wszystkich skal i testów. Lepsze wyniki uzyskano w grupie pacjentów, u których wykonano poizometryczną relaksację mięśni, trakcję stawu biodrowego oraz masaż z oddziaływaniem na punkty spustowe. 

Wnioski: W leczeniu zachowawczym choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego skuteczne jest kojarzenie różnych form fizjoterapii. Zastosowanie technik terapii manualnej indywidualizuje terapię i poprawia jej skuteczność. 

 

Wstęp 

Zmiany zwyrodnieniowe stawów biodrowych to jedna z najczęściej rozpoznawanych chorób narządu ruchu. Pod względem etiopatogenetycznym chorobę zwyrodnieniową biodra dzielimy na: pierwotną – o nieznanej etiologii i wtórną – o znanej etiologii. Choroba zwyrodnieniowa stawów niezależnie od etiologii polega na stopniowej utracie kolagenu i proteoglikanów przez chrząstkę stawową. Badania biomechaniczne wykazały, że nadmierne i zmienne obciążanie wpływa na katabolizm i produkcję kolagenu i agrekanu. Zwiększa się produkcja metaloproteinaz i tlenku azotu stymulując apoptozę chondrocytów [1, 2]. W chorobie zwyrodnieniowej stwierdzono obecność takich samych cytokin jak w chorobie reumatycznej, ale stężenie ich jest niższe [3]. Aktywacja prozapalnych mediatorów prowadzi do degradacji chrząstki stawowej. Stan zapalny dotyczy zarówno chrząstki stawowej, jak i błony maziowej. Na działanie enzymów degradujących chrząstkę stawową, szczególnie agrekanazy, stromelizyny i kolagenazy wpływa wysokość temperatury w stawie. Wraz ze wzrostem temperatury wzrasta aktywność enzymów, co powoduje wzrost degradacji chrząstki i innych tkanek [4, 5]. 

W niniejszych badaniach pacjenci z obu grup badawczych zostali poddani krioterapii. Mechanizm działania zabiegu krioterapeutycznego jest złożony. W pierwszej fazie dochodzi do skurczu naczyń krwionośnych, następnie do ich nawet czterokrotnego rozszerzenia, co ma miejsce około 4 minut po zabiegu i może się utrzymywać jeszcze przez ponad dwie godziny [6]. Zwiększone ukrwienie tkanek powoduje wzrost stężenia tlenu w mięśniach, co w efekcie wywołuje obniżenie stężenia mleczanów i histaminy, wzrost koncentracji bradykaniny i angiotensyny, a dzięki temu zmniejszenie dolegliwości bólowych [7]. Działanie przeciwbólowe krioterapii związane jest także ze wzrostem stężenia endorfin, a także zmniejszeniem przewodnictwa nerwowego dróg nocyceptywnych, zwłaszcza bezmielinowych włókien typu C [8, 9]. Inne korzystne działanie krioterapii polega na zmniejszeniu napięcia mięśniowego, wskutek obniżenia reaktywności obwodowych zakończeń czuciowo-ruchowych, w tym również odpowiedzialnych za regulację napięcia mięśniowego swoistych receptorów- -aparatów Golgiego w ścięgnach i wrzecion nerwowo-mięśniowych w mięśniach. Uzyskane na tej drodze obniżenie napięcia sprzyja postępowaniu kinezyterapeutycznemu [10, 11]. Ważnym aspektem w terapii koksartrozy jest utrzymanie prawidłowych zakresów ruchu w stawie biodrowym oraz utrzymywanie właściwej statycznej równowagi mięśniowej. Wzmożone napięcie mięśniowe może być źródłem bólu, ograniczać ruchomość stawów i powodować wzrost ciśnienia śródstawowego. Również ścięgna mogą podlegać procesom zapalnym wtórnie do ciągłego napięcia wytworzonego przez skurcz mięśni. Wtórne zjawiska, takie jak: zwiększenie ciśnienia śródstawowego i zapalenie ścięgien powodują ból skutkujący wywołaniem lub zwiększeniem skurczu mięśni – zasada błędnego koła. Jego zahamowanie jest więc ważnym celem terapeutycznym w leczeniu choroby zwyrodnieniowej [12, 13]. Jedną z technik przywracania i utrzymywania właściwej statycznej równowagi mięśniowej jest poizometryczna relaksacja (PIR). Przez rozciąganie i przywracanie normalnej długości i elastyczności mięśni przywraca się fizjologiczne zakresy ruchów w stawach, przez co zmniejsza się przeciążenia stawów [14]. W terapii choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego stosuje się także ćwiczenia czynne w odciążeniu, które umożliwiają bezbolesne wykonanie ruchu w pełnym jego zakresie, poprawiając metabolizm śródstawowy, co powoduje lepsze odżywienie chrząstki stawowej. Inną metodą, która rozluźnia napięte mięśnie, a także zmniejsza ciśnienie śródstawowe jest trakcja stawu. Kolejną metodą oddziaływania leczniczego w chorobie zwyrodnieniowej jest masaż klasyczny, który zmniejsza napięcie mięśni i zwiększa ich ukrwienie. Przypisuje mu się także działanie uspokajające i odprężające, masaż powoduje bowiem uwolnienie z tkanek m.in. histaminy, serotoniny, czy acetylocholiny. Warto podkreślić, że coraz częściej masaż klasyczny łączony jest ze stymulacją mięśniowo-powięziowych punktów spustowych bólu (myofascial trigger points – TrP). Za mięśniowo-powięziowe punkty spustowe bólu przyjmuje się nadpobudliwe ogniska w mięśniach i powięzi związane z napiętymi pęczkami mięśniowymi. Punkty spustowe wykrywa się palpacyjnie; ich uciśnięcie powoduje miejscowy skurcz i ból promieniujący dystalnie względem miejsca uciśnięcia [14]. Niestety nie da się całkowicie zahamować postępu choroby. Profilaktyka, wczesne wykrycie choroby i rozpoczęcie leczenia zachowawczego może zmniejszyć dolegliwości i opóźnić postęp schorzenia.

 

Cel 

Celem pracy było porównanie skuteczności dwóch programów terapeutycznych u pacjentów ze zdiagnozowaną chorobą zwyrodnieniową stawu biodrowego.

 

Materiał i metoda 

Badaniami objęto 30 osób w wieku 42-84 lat (średnia wieku 69,9 lat), u których zdiagnozowano chorobę zwyrodnieniową stawu biodrowego (II i III stopień wg skali Altmana). 

Pacjentów losowo przydzielono do dwóch grup. 

W grupie I zastosowano: 

–  leczenie fizykalne 

– krioterapia parami ciekłego azotu na okolicę stawu biodrowego; 

– ćwiczenia w odciążeniu w UGUL-u w dwóch płaszczyznach ruchu. 

W grupie II zastosowano: 

–  leczenie fizykalne 

– krioterapia parami ciekłego azotu na okolicę stawu biodrowego; 

– poizometryczną relaksację mięśnia biodrowo- lędźwiowego i mięśnia gruszkowatego; trakcję stawu biodrowego za pomocą pasów; masaż wraz z oddziaływaniem na punkty spustowe. 

Zabiegi wykonywano raz dziennie, w serii 10 zabiegów, 5 dni w tygodniu (z przerwą w sobotę i niedzielę). W celu oceny efektów terapii przed rozpoczęciem zabiegów oraz bezpośrednio po ich zakończeniu wykonano: –  ocenę dolegliwości bólowych i funkcjonalności 

– skala Harris’a (Harris Hip Score). 

– pomiar wielkości przykurczu zgięciowego w stawie biodrowym 

– test Thomas’a; 

– pomiar wielkości przykurczu przywiedzeniowego 

– test Patricka.

 Uzyskane wyniki badań poddano analizie statystycznej. Rozkład zmiennych sprawdzany był za pomocą testu Shapiro-Wilka. Jednorodność wariancji sprawdzano testem Fishera. Wyniki przedstawiono jako średnie arytmetyczne z odchyleniem standardowym (SD). Do porównania średnich wykorzystano test t-Studenta dla zmiennych niezależnych oraz jednoczynnikową analizę wariancji. Przyjęto istotność różnic na poziomie p=0,01.

 

Wyniki

Wyniki pokazują, że zarówno w grupie I, jak i w grupie II średni poziom bólu po terapii zmniejszył się w sposób istotny statystycznie (p<0,01). Należy jednak zwrócić uwagę, że w grupie II obniżenie dolegliwości bólowych jest wyraźniejsze.

Wyniki pokazują, że zarówno w grupie I, jak i w grupie II funkcjonalność uległa polepszeniu. Wyniki te są istotne statystycznie w obu grupach (p<0,01), przy czym w grupie II poprawa funkcjonalności jest wyraźniejsza.

Jak wynika z analizy oba rodzaje stosowanej terapii wpływają istotnie statystycznie na zmniejszenie przykurczu zgięciowego w badanej grupie pacjentów, przy czym wyniki są lepsze u pacjentów z grupy II.

Jak wynika z tej analizy oba programy terapeutyczne wpływają istotnie statystycznie na zmniejszenie przykurczu przywiedzeniowego w badanej grupie pacjentów, przy czym wyniki są lepsze u pacjentów z grupy II.

 

Dyskusja 

W leczeniu zachowawczym choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego stosuje się szereg różnych metod fizjoterapeutycznych, do których zalicza się: kinezyterapię, fizykoterapię, masaż i terapię manualną. Poszukiwanie optymalnych metod leczenia tego schorzenia jest przedmiotem badań wielu autorów. Andrzejewska i wsp. [15] objęli badaniami grupę 50 chorych z chorobą zwyrodnieniową stawów biodrowych ustaloną według kryteriów ACR. Chorzy przez 20 dni wykonywali ćwiczenia zwiększające zakres ruchu w stawach biodrowych prowadzone w odciążeniu. Parametrem umożliwiającym ocenę efektywności stosowanej terapii był pomiar zakresu ruchu we wszystkich płaszczyznach z zastosowaniem goniometru przed i po terapii oraz określenie nasilenia bólu odczuwanego w odniesieniu do całego dnia przy użyciu 4-stopniowej skali numerycznej (0 – brak bólu, 1 – niewielki ból, 2 – umiarkowany ból, 3 – silny ból). Uzyskane wyniki wskazały na istotną statystycznie poprawę zakresu ruchu we wszystkich płaszczyznach po 20 dniach wykonywania ćwiczeń oraz zmniejszenie nasilenia odczuwanego bólu. 

Autorzy innych badań [16] porównali dwie terapie – ćwiczenia czynne w odciążeniu oraz ćwiczenia czynne w odciążeniu w połączeniu z relaksacją poizometryczną mięśni. W obu grupach zaobserwowano poprawę zakresu ruchomości w stawie biodrowym, jak i zmniejszenie dolegliwości bólowych, jednakże u pacjentów poddanych relaksacji poizometrycznej poprawa była wyraźniejsza. Podobne wyniki uzyskano w badaniach własnych. 

Bolach i wsp. [17] pacjentów ze zmianami zwyrodnieniowymi stawów biodrowych poddali terapii składającej się z krioterapii miejscowej, ćwiczeń czynnych w odciążeniu w UGUL-u, ćwiczeń izometrycznych m. prostowników i odwodzicieli stawu biodrowego oraz masażu suchego. Zastosowanie terapii skojarzonej spowodowało zmniejszenie poziomu bólu, zwiększenie zakresu ruchu w stawach oraz wzrost siły ćwiczonych grup mięśniowych. 

Kaczor i wsp. [18] zaproponowali schemat postępowania fizjoterapeutycznego, w którym ważnym elementem były ćwiczenia w wodzie według wzoru własnego. Pacjenci zakwalifikowani do leczenia zostali podzieleni na pięć grup: 

– grupa I – pacjenci z endoprotezą stawu biodrowego; 

– grupa II – pacjenci z endoprotezą stawu biodrowego; 

– grupa III – pacjenci ze zmianami zwyrodnieniowo-zniekształcającymi stawu biodrowego; 

– grupa IV – pacjenci ze zmianami zwyrodnieniowo-zniekształcającymi stawu biodrowego; 

– grupa V – kontrolna – ograniczenie aktywności fizycznej (byli to pacjenci ze zmianami zwyrodnieniowymi i po endoprotezoplastyce stawu biodrowego oczekujący na leczenie. Zalecono im, aby nie wykonywali czynności powodujących nasilanie dolegliwości bólowych. Nie byli oni oceniani po raz kolejny po leczeniu. 

We wszystkich grupach terapeutycznych zastosowano kinezyterapię i fizykoterapię (wolnozmienne pole magnetyczne, kształt pola – prostokątny bipolarny, częstotliwość – 40 Hz, intensywność – 6 mT, czas zabiegu – 20 min). Dodatkowym elementem w dwóch grupach terapeutycznych (I i III) były ćwiczenia w wodzie. Czas trwania zabiegów we wszystkich grupach trwał cztery tygodnie. Leczenie prowadzone było codziennie (z przerwą na sobotę i niedzielę). Efektywność terapii oceniano przy użyciu Zmodyfikowanego Kwestionariusza Laitinena. Wyniki badań pokazały istotną statystycznie poprawę w grupie pacjentów ze zmianami zwyrodnieniowymi i po endoprotezoplastyce stawu biodrowego, u których stosowano ćwiczenia w basenie rehabilitacyjnym. 

Tomaszewska i wsp. [19] badaniami objęli 60 chorych ze zwyrodnieniem stawu biodrowego, którzy zostali losowo podzieleni na dwie grupy badawcze. W grupie pierwszej stosowano: okłady borowinowe, gimnastykę w wodzie i pole magnetyczne małej częstotliwości. W grupie drugiej stosowano: okłady borowinowe, gimnastykę w wodzie i kąpiel w wodach chlorkowo-sodowych. Efekty leczenia oceniano na podstawie zmian zakresów ruchomości stawów biodrowych. Oceniano także nasilenie bólu w skali VAS oraz przeprowadzono ocenę jakości życia badanych z wykorzystaniem kwestionariusza SF-36. Wszystkie badania przeprowadzono przed rozpoczęciem leczenia oraz bezpośrednio po jego zakończeniu. Dodatkowo badanie nasilenia bólu i jakości życia przeprowadzono 4 tygodnie od zakończenia leczenia. W obu grupach porównawczych po leczeniu stwierdzono istotną statystycznie poprawę zakresu ruchomości stawów biodrowych. Zaobserwowano także zmniejszenie nasilenia dolegliwości bólowych i poprawę jakości życia pacjentów. Pomiędzy grupami nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic zmian zakresów ruchomości stawu, natomiast stwierdzono istotnie statystyczną różnicę pomiędzy grupami w odniesieniu do zmian nasilenia bólu i jakości życia na korzyść grupy pierwszej. 

W  niniejszych badaniach uzyskano zadowalające, istotne statystycznie wyniki wszystkich skal i testów, przy czym lepsze wyniki uzyskano w grupie pacjentów, u których wykonano poizometryczną relaksację mięśni, trakcję stawu biodrowego oraz masaż z oddziaływaniem na punkty spustowe. 

Do ograniczeń niniejszego badania należy stosunkowo mały materiał kliniczny oraz niejednorodność badanej grupy pod względem wieku (42-84 lat). Z punktu widzenia zmian inwolucyjnych w układzie ruchu, będących skutkiem naturalnego procesu starzenia organizmu wskazane byłoby, aby podzielić grupę badawczą na kategorie wiekowe. Większa oraz bardziej jednorodna grupa badawcza zwiększyłaby rzetelność wyników. 

 

Wnioski 

1.  W leczeniu zachowawczym choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego skuteczne jest kojarzenie różnych form fizjoterapii. 

2.  Zastosowanie technik terapii manualnej indywidualizuje terapię i poprawia istotnie jej skuteczność. 

3.  Uzyskane w niniejszych badaniach wyniki są wynikami bezpośrednimi, dlatego wydaje się konieczna obserwacja, jak długo utrzymują się efekty tej formy terapii.

 

Piśmiennictwo 

1. Tanimoto K., Kitamura R., Tanne Y. i wsp.: Modulation of hyaluronan catabolism in chondrocytes by mechanical stimuli. Journal of Biomedical Materials Research Part A. 2010, 93A, 373-380. 

2. Ackermann B., Steinmeyer J.: Collagen biosynthesis of mechanically loaded articular cartilage explants. Osteoarthritis and Cartilage 2005, 13, 906-914. 

3. Herrero-Beaumont G., Roman-Blas J.A., Castaneda S., Jimenez S.A.: Primary osteoarthritis no longer primary: Three subsets with distinct etiological, clinical and therapeutic characteristics. Seminars in Arthritis and Rheumatism 2009, 39, 71-80. 

4. Brandt K.D., Dieppe P., Radin E.L.: Commentary: Is it useful to subset “Primary” Osteoarthritis? A critique based on evidence regarding the etiopathogenesis of osteoarthritis. Seminars in Arthritis and Rheumatism 2009, 39, 81-95. 

5. Goldring M.B., Goldring S.R.: Osteoarthritis. Journal of Cellular Physiology 2007, 213, 626-634. 

6. Horvath S., Hollander J.: Intra-articular temperature as a measure of joint reaction, J. Clin. Invest. 1994, 28, 469-473. 

7. Griffin J., Redlin G.: Schoulder pain in hemiplegia, Phys. Ther. 1981, 61, 1041. 

8. Knutsson E.: Topical cryotherapy in spasticity. Scand. J. Rehabil. Med. 1970, 2, 159. 

9. Fricke R.: Lokale Kaltlufttherapie-eine weitere kriotherapeutische Bahandlungsmethode, Z. Phys. Baln. Med. Klin.1989, 13. 

10. Jonderko G., Szopińska J., Gałaszek Z.: Badania wpływu zabiegów krioterapeutycznych krańcowo zimnym powietrzem na progi czucia i bólu u chorych na reumatoidalne zapalenia stawów. I Konferencja Naukowo-Szkoleniowa Polskiego Stowarzyszenia Kriomedycznego, Goczałkowice Zdrój 1987. 

11. Johansson H., Sojka P.: Pathophysiological mechanisms involved in genesisand spread of muscular tension in occupational muscle pain and in chronic musculoskeletal pain syndromes: a hypothesis. Med. Hypotheses 1991, 35(3), 196-203. 

12. Schaible H.G., Ebersberger A., Von Banchet G.S.: Mechanisms of pain in arthritis. Ann. N. Y. Acad. Sci. 2002, 343-354. 

13. Lewit K.: Terapia manualna w rehabilitacji chorób narządu ruchu. Kielce, Wydawnictwo ZL Natura, 2001.

14. Kraus H., Fischer A.A.: Diagnosis and treatment of myofascial pain. Mt Sinai J. Med., 1991, 58, 235-239. 15. Andrzejewska J., Lisiński P., Samborski W.: Próba weryfikacji subiektywnych objawów u chorych z chorobą zwyrodnieniową stawów biodrowych poddanych kinezyterapii, Balneol. Pol. 2006, tom XLVIII, nr 2, 111-115. 

16. Podczarska M., Hagner W., Struensee M.: Wpływ relaksacji poizometrycznej mięśni na poprawę funkcji stawu biodrowego u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową. Kwartalnik Ortopedyczny 2007, 4, 476-480. 

17. Bolach E., Bolach B., Trzonkowski J.: Fizjoterapia ambulatoryjna w usprawnianiu pacjentów ze zmianami zwyrodnieniowymi obu stawów. Fizjoter. 2009, 15(2), 9-16. 

18. Kaczor R., Łyp M., Ogonowski A.: Ćwiczenia w wodzie jako skuteczna forma leczenia pacjentów ze zmianami zwyrodnieniowymi. W: II Ogólnopolska Konferencja Naukowa na temat Pozastawowych Zespołów Bólowych (Etiologia, Patogeneza, Diagnostyka, Leczenie). Streszczenia prac. Warszawa 2008, 18-19. 

19. Tomaszewska E., Polak A., Kucio C., Zarzeczny R., Roczniok R., Kwaśna K.:Badanie skuteczności wybranych zabiegów fizykalnych w leczeniu uzdrowiskowym choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych. Acta Balneol. 2011, LIII, 1, 27-34.