Streszczenie
Napięciowe bóle głowy (NBG) należą do najczęściej spotykanych przyczyn bólu głowy (30-80% przypadków). Terapia punktów spustowych bólu (trigger points – TrP) może być alternatywą dla farmakologicznego leczenia NBG. Zespół bólu mięśniowo-powięziowego (myofascial pain syndrome – MFPS), charakteryzuje się występowaniem niespecyficznego bólu mięśni w obrębie głowy i szyi, który często nie jest łączony stricte z bólem głowy. MFPS może dotyczyć nawet 55% pacjentów cierpiących na ból głowy i szyi. MFPS wywołany jest przez TrP – hiperwrażliwe miejsce w obrębie mięśni szkieletowych, które jest związane z nadwrażliwym, dającym się wyczuć palpacyjnie guzkiem w napiętym paśmie mięśni. Podczas wyszukiwania TrP najczęściej wykorzystuje się technikę płaskiej palpacji oraz technikę ucisku szczypcowego. W NBG zwykle należy rozważyć, a następnie podjąć pracę z TrP zlokalizowanymi w obrębie mięśni: karku i szyi, żucia, gnykowych i podpotylicznych. W terapii TrP, których obecność może być związana z NBG, stosuje się techniki uciskowe (płaską i szczypcową), technikę „spray and stretch”, rozluźnianie pozycyjne, igłoterapię, fizykoterapię oraz autoterapię.
Wstęp
W I części artykułu przedstawiono zarys historyczny badań i obserwacji naukowych związanych z bólami głowy, klasyfikację bólów głowy wg International Classification of Headache Disorders (ICHD), scharakteryzowano napięciowe bóle głowy (NBG), zespół bólu mięśniowo-powięziowego (Myofascial Pain Syndrome – MFPS), a także punkty spustowe bólu (Trigger Points –TrP) oraz kryteria ich rozpoznawania. Niniejsza – II część artykułu – zostanie poświęcona jednej z niefarmakologicznych metod leczenia NBG. Niekiedy zapominamy, że poza leczeniem farmakologicznym NBG istnieje szerokie spektrum metod z dziedziny fizjoterapii, których wykorzystanie może prowadzić do polepszenia stanu zdrowia pacjentów z tym schorzeniem: przyczynić się do skrócenia czasu trwania kolejnych epizodów bólów głowy, sprawić, że będą się one pojawiały rzadziej, anatężenie bólubędzie mniejsze.Jedną z takich niefarmakologicznych metod leczenia NBG jest terapia punktów spustowych bólu (uwalnianie punktów spustowych bólu/rozluźnianie punktów spustowych bólu).
Terapia punktów spustowych w napięciowych bólach głowy
W NBG zwykle należy zlokalizować (na podstawie charakterystycznego wzorca bólu), a następnie rozważyć podjęcie pracy z TrP w obrębie następujących mięśni [1, 2]:
Mięśnie obręczy barkowej:
• Mięsień (m.) czworoboczny grzbietu, część (cz.) zstępująca (trapezius); przyczep początkowy (pp): guzowatość potyliczna zewnętrzna, i przyśrodkowa 1/3 dł. kresy karkowej górnej, więzadło karkowe, wyrostki kolczyste kręgu C7; przyczep końcowy (pk): boczna powierzchnia obojczyka, wyrostek barkowy łopatki; Mięśnie szyi:
• M. mostkowo-obojczykowo-sutkowy (sternocleidomastoideus); (pp): rękojeść mostka i boczna 1/3 dł. obojczyka, (pp): wyrostek sutkowaty kości (k.) skroniowej;
• M. płatowaty głowy (splenius capitis); (pp): więzadło karkowe na poziomie C3-C6, wyrostki kolczyste C7-Th4; (pk): wyrostek sutkowaty k. skroniowej i boczna 1/3 dł. kresy karkowej górnej;
• M. półkolcowy głowy (semispinalis capitis); (pp): wyrostki poprzeczne C7-Th6, wyrostki stawowe C4-C6, (pk): przyśrodkowa 1/2 dł. k. potylicznej pomiędzy kresą karkową górną i dolną;
Mięśnie gnykowe:
• M. dwubrzuścowy (digastricus);
• M. rylcowo-gnykowy (stylohyoideus);
• M. żuchwowo-gnykowy (mylohyoideus);
• M. bródkowo-gnykowy (geniohyoideus);
• M. mostkowo-gnykowy (sternohyoideus);
• M. łopatkowo-gnykowy (omohyoideus);
• M. mostkowo-tarczowy (sternothyroideus);
• M. tarczowo-gnykowy (thyrohyoideus).
Mięśnie głowy:
• M.potyliczno-czołowy (occipitofrontalis); (pp): kresa karkowa górna, wyrostek sutkowaty k. skroniowej, (pk): czepiec ścięgnisty, powięź kości czołowej;
Mięśnie mimiczne:
• M. jarzmowy większy (zygomaticus major); (pp): k. jarzmowa, (pk): powięź kącika ust górnej wargi;
• M. policzkowy (buccinator); (pp): k. szczękowa i żuchwa, (pk): powięź kącika ust;
• M. okrężny oka (orbicularis oculi); (pp i pk): m. otacza oko;
• M. dźwigacz wargi górnej (levator labii superioris); (pp): k.szczękowa, (pk):powięzi i mm. górnej wargi;
Mięśnie żucia:
• M. żwacz (masseter); (pp): k. jarzmowa, wyrostek jarzmowy, (pk): powierzch. kąta żuchwy, trzon i wyrostek dziobiasty żuchwy;
• M. skroniowy (temporalis); (pp): dół skroniowy, (pk): przednio-górna cz. trzonu żuchwy;
• M. skrzydłowy boczny (pterygoideus lateralis); (pp): kość klinowa, (pk): szyjka żuchwy, torebka stawowa i krążek stawu skroniowo-żuchwowego;
• M. skrzydłowy przyśrodkowy (pterygoideus media lis): (pp): k. klinowa i k. szczękowa, (pk): wew. powierzchnia kąta żuchwy, górna cz. trzonu żuchwy;
Mięśnie podpotyliczne:
• M. skośny górny głowy (obliquus capitis superior); (pp): wyrostek poprzeczny kręgu szczytowego, (pk): poniżej odcinka bocznego kresy karkowej dolnej;
• M. prosty tylny mniejszy głowy (rectus capitis minor); (pp): guzek tylny kręgu szczytowego; (pk): poniżej odcinka przyśr. kresy karkowej dolnej k. potylicznej;
• M. prosty tylny większy głowy (rectus capitis posterior major); (pp): wyrostek kolczysty kręgu obrotowego, (pk): poniżejśrodkowej cz. kresy karkowej dolnej;
• M. skośny dolny głowy (obliquus capitis interior); (pp): wyrostek kolczysty kręgu obrotowego, (pk): wyrostek poprzecznym kręgu szczytowego;
• M. prosty boczny głowy (rectus capitis lateralis); (pp): wyrostek poprzeczny kręgu szczytowego, (pk): powierzchnia dolna wyrostka szyjnego k. potylicznej.
Wzorzec dolegliwości bólowych pochodzący z TrP zlokalizowanych w ww. mięśniach dają bóle rzutowane w obrębie głowy. Wzorzec bólu pochodzący z TrP mięśni głowy, szyi i karku:
- M czworoboczny grzbietu (część zstępująca)
Objaw „sztywnej szyi”, ograniczenie zakresu zgięcia w stronę przeciwną i rotacji w stronę ipsilateralną, bóle głowy wynikające z nadmiernego napięcia mięśni, wadliwa postawa- unoszenie obręczy barkowej.
Dolegliwości błędnie rozpoznawane jako:
* Dyskopatia odcinka szyjnego
* Zespół stawu skroniowo-żuchwowego
* Neuralgia nerwu twarzowego
- M mostkowo-obojczykowo-sutkowy
Ból głowy; ograniczenie zakresu ruchu szyi; ból gardła; objawy wegetatywne (opadanie górnej powieki, utrata ostrości widzenia, nadmierne łzawienie, potliwość); objawy proprioceptywne ( zawroty głowy, nudności, ataksja, utrata słuchu); uwięźnięcie n. IX.
Dolegliwości błędnie rozpoznawane jako:
*Zatokowe bóle głowy
*Migrenowe bóle głowy
*Neurogenny kręcz szyi
*Neuralgia nerwu V
*Obrzęk węzłów chłonnych
-M płatowaty głowy
Bóle głowy; ograniczenie ruchu zgięcia i rotacji w stronę przeciwną; ograniczenie zakresu ruchu w stronę ipsilateralną; dysfunkcje stawów kręgosłupa w odc szyjnym.
Dolegliwości błędnie rozpoznawane jako:
*Migrenowe bóle głowy
*Spastyczny kręcz szyi
*Dysfunkcje stawów odcinka szyjnego kręgosłupa
- M półkolcowy głowy
Bóle głowy; ograniczenie ruchu zgięcia i rotacji w stronę przeciwną; uwięźnięcie n potylicznego większego (co wywołuje parestezje - mrowienie lub ból - w tylnej okolicy skóry głowy); dysfunkcje stawów lub zmiany zwyrodnieniowe szyjnego odc kręgosłupa.
Dolegliwości błędnie rozpoznawane jako:
*Zatokowe bóle głowy
*Migrenowe bóle głowy
*Zwyrodnienie szyjnego odc kręgosłupa
- Mm podpotyliczne (jako grupa)
Rozlany, trudny do lokalizacji, ból głowy; kontralateralne ograniczenie ruchu zgięcia bocznego oraz rotacji w stawie szczytowo-obrotowym i szczytowo-potylicznym; dysfunkcja stawu szczytowo-potylicznego lub szczytowo-obrotowego.
Dolegliwości błędnie rozpoznawane jako:
*Migrenowe bóle głowy
*Neuralgia n potylicznego większego
- M potyliczno-czołowy
Ból głowy odczuwany za oczami i rzutujący do tylnej okolicy czaszki; uczucie dyskomfortu przy opieraniu czaszki (np w nocy o poduszkę czy o wysokie oparcie krzesła); ból ucha; bóle okolicy czołowej; objawy uwięźnięcia nerwu (ból okolicy czołowej z objawami mrowienia i drętwienia).
Dolegliwości błędnie rozpoznawane jako:
*Migrenowe bóle głowy
*Neuralgia n potylicznego większego
- M skroniowy
Ból głowy; nadwrażliwość górnych zębów i dziąseł, asymetryczny zgryz; ból stawu skroniowo-żuchwowego.
Dolegliwości błędnie rozpoznawane jako:
*bóle głowy
*dysfunkcje stawu skroniowo-żuchwowego
*bóle zębów i dziąseł
- M żwacz
Ból i ograniczenie ruchomości stawu skroniowo-żuchwowego (otwieranie ust); nadwrażliwość górnych i dolnych zębów trzonowych i przylegających dziąseł,; asymetryczny zgryz; podpuchnięcie oka po stronie ipsilateralnej (z powodu więźnięcia żyły szczękowej); szumy uszne; głęboko odczuwalny ból ucha po stronie ipsilateralnej.
Dolegliwości błędnie rozpoznawane jako:
*bóle głowy
* zapalenie zatok
*dysfunkcje stawu skroniowo-żuchwowego
* choroby zębów i dziąseł
- M skrzydłowy boczny
Głęboko odczuwalny ból i trzeszczenia stawu skroniowo-żuchwowego; asymetria zgryzu; parestezje w okolicy policzka (mrowienie); osłabienie mięśnia policzkowego (w wyniku uwięźnięcia n. przez mięsień skrzydłowy boczny); szumy uszne.
Dolegliwości błędnie rozpoznawane jako:
*zapalenie zatok
* tiki nerwowe
*dysfunkcje stawu skroniowo-żuchwowego
* infekcje ucha
- M skrzydłowy przyśrodkowy
Rozmyty przenikliwy ból jamy ustnej, języka i gardła; ból stawu skroniowo-żuchwowego; asymetria zgryzu; uczucie ucisku, drętwienia lub bólu odczuwane głęboko w uchu; ból i trudności przy przełykaniu, ograniczenia otwierania ust.
Dolegliwości błędnie rozpoznawane jako:
*zapalenie zatok
*tiki nerwowe
*dysfunkcje stawu skroniowo-żuchwowego
*przeziębienie
*ból gardła
- M okrężny oka
Ból nosa
Dolegliwości błędnie rozpoznawane jako:
*ból głowy
*zapalenie zatok
- M dźwigacz wargi górnej
Pozorny ból zatok, objawy alergii (kichanie, swędzenie oczu)
Dolegliwości błędnie rozpoznawane jako:
*ból głowy
*zapalenie zatok
*przeziębienie
- M policzkowy
Ból szczęki; trudności w żuciu i połykaniu.
Dolegliwości błędnie rozpoznawane jako:
*ból głowy
*dysfunkcje stawu skroniowo-żuchwowego
- M dwubrzuścowy (grupa nerwów gnykowych)
Ból 4 dolnych siekaczy; ból języka; trudności w połykaniu; dyskomfort gardła; pozorne objawy uwięźnięcia tętnicy szyjnej zewnętrznej.
Dolegliwości błędnie rozpoznawane jako:
*schorzenia stomatologiczne
Techniki terapii punktów spustowych w napięciowych bólach głowy
W terapii TrP, których obecność może być związana z NBG, stosuje się wiele technik oraz metod terapeutycznych, a do najczęściej wykorzystywanych należą techniki uciskowe (kompresyjne) mięśni w których odnaleziono TrP. Zdaniem wielu autorów zastosowanie technik kompresyjnych wpływa na zmniejszenie napięcia w obszarze tkanki mięśniowej (czyniąc efektywniejszym metabolizm komórkowy, co z kolei wpływa na poprawę energetycznych procesów komórkowych), umożliwiając swobodny przepływ krwi i limfy [3].
Jedną z technik kompresyjnych jest technika ciągłego ucisku [2]. Polega ona wyszukaniu oporu tkankowego, a następnie na aplikowaniu głębokiego ucisku (przy użyciu kciuka, czterech palców lub łokcia) bezpośrednio na TrP. Ucisk należy utrzymać przez określony czas (około 10 sekund lub dłużej), następnie należy poczekać na rozluźnienie tkanek (0,5-2 minuty) i wyszukać miejsce nowego oporu tkankowego. Kompresję wykonuje się kilku lub kilkunastokrotnie – aż do ustąpienia bólu [4-6] .
Muscolino [2] wskazuje, iż w niektórych przypadkach korzystniejsze jest zastosowanie chwytu szczypcowego: polega on na ujęciu pomiędzy kciuk i inny palec (najczęściej wskazujący lub środkowy) fałdu mięśniowo-skórnego zawierającego TrP, a następnie szczypaniu i uciskaniu TrP. Technika ucisku szczypcowego jest wykorzystywana wówczas, gdy przeciwwskazane jest zastosowanie głębokiego ucisku płaskiego (np. w rejonie bliskości struktur naczyniowo-nerwowych).
Kolejną techniką uwalniania TrP jest „spray and stretch” która polega na aplikowaniu sprayu chłodzącego na skórę ponad mięśniem (w kilku pasmach), w który zlokalizowany został TrP oraz rozciągnięciu tego mięśnia i uzyskanie przez niego prawidłowej długości spoczynkowej w sposób bezbolesny jest kluczowe z punktu widzenia skuteczności terapii TrP (bez względu na to, jakiego rodzaju technika zostanie użyta) – w przeciwnym wypadku próby dezaktywacji TrP przyniosą tylko chwilowe rezultaty, ponieważ wkrótce po zakończeniu leczenia dojdzie do ponownej aktywacji TrP na skutek czynnościowego skrócenia mięśnia, natomiast ochłodzeni skóry powoduje zablokowanie dopływu impulsów bólowych i rozluźnia mięsień poddawany terapii. Travell i Simons [8] przestrzegają przed zbyt silnym rozciągnięciem mięśnia, które mogłoby z kolei aktywować TrP.
W technice „spray and stretch” strumień zimna należy zaaplikować z odległości 25-50 cm, pod kątem 30 stopni, od jednego przyczepu mięśnia do drugiego, proksymalnie wraz z obszarem promieniowania. Po spryskaniu skóry 3-5 równoległymi strumieniami, należy rozciągnąć delikatnie mięsień do bezbólowej granicy, następnie utrzymać rozciąganie przez około 30 sekund. Po wykonaniu powyższej sekwencji, należy zastosować ciepły okład przez ok. 10 minut [8]. U chorych z NBG technika ta ma ograniczone zastosowanie i dotyczy mięśni karku i tylnej powierzchni szyi (np. m. czworobocznego grzbietu).mięśnia.
Kolejną techniką uwalniania TrP jest rozluźnianie pozycyjne. Polega ona na poszukiwaniu pozycji w której ułożenie tkanek danego komponentu ciała (u pacjentów z NBG będziemy poszukiwać odpowiedniej pozycji głowy lub szyi) będzie najbardziej komfortowe dla pacjenta. Uważa się, że w tej najbardziej komfortowej pozycji rozluźnienie tkanek będzie największe i przyczyni się w największym stopniu do obniżenia poziomu odczuwanego bólu w obrębie TrP [7]. Technicznie – po znalezieniu i uciśnięciu TrP w danym mięśniu (u pacjentów z NBG – np. w m. mostkowo-obojczykowo-sutkowym), poprzez delikatne ruchy głowy i szyi (zgięcia doboczne, rotację, wyprost i zgięcie) poszukuje się bezbolesnej pozycji dla tego mięśnia – tzn. takiej w której ból pochodzący z uciskanego TrP jest stosunkowo najmniej odczuwalny. Następnie należy utrzymać tę pozycję przez około 90 sekund. Przyjmuje się, że ułożenie bolesnych tkanek w pozycji, w której ból znika lub ulega złagodzeniu (do 2 w 11-stopniowej skali – od 0 do 10) zmniejsza aktywność stymulacji nocyceptywnej, co w konsekwencji powoduje odruchowe rozluźnienie nadmiernie napiętych mięśni.
Innymi opisanymi w literaturze (niezwiązanymi bezpośrednio z kompresją tkanek) metodami uwalniania TrP są: rozciąganie bierne lub czynne mięśni [7, 9], igłoterapia – suche igłowanie lub ultradźwięki [10],ultradźwięki i laseroterapia kontaktowa [11, 12], magnetoterapia [13], akupunktura i elektroakupunktura [3], iniekcje z prokainy i lidokainy [14].
W stanach ostrych zaleca się wykorzystanie łagodnych technik do których należy pozycyjne rozluźnianie oraz metody fizykoterapeutyczne. W stanach przewlekłych włącza się techniki kompresyjne oraz igłoterapię.
Uwalnianie punktów spustowych w napięciowych bólach głowy – autoterapia
Zarówno w stanach ostrych, jak i przewlekłych związanych z NBG nieodzownym elementem leczenia jest autoterapia, w której mogą być wykorzystane zarówno przedmioty użytku codziennego (piłeczki, łyżki drewniane, klucze itp.), jak i sprzętspecjalistyczny (np. TheraCane i TherapyPresser).
Rakowska-Muskat [15] zaleca stosowanie automobilizacji uciskowych (przez samego chorego lub w szczególnie ciężkich stanach przez osobę z jego otoczenia), przy użyciu piłeczki kauczukowej lub innego twardego przedmiotu. Mobilizacje wykonuje się w pozycji siedzącej z oparciem o ścianę lub leżącej – np. przypadku mobilizacji więzadła nadkolcowego i więzadeł międzykolcowych kręgosłupa w odcinku piersiowym mobilizacje wykonywane są za pomocą piłeczki kauczukowej. Piłeczkę umieszcza się skarpetce (będzie ona zapobiegała wysuwaniu się piłeczki i umożliwiała regulację wysokości na której wykonywana jest autoterapia) – i układa na odpowiednim poziomie piersiowego odcinka kręgosłupa po lewej, następnie po prawej stronie wyrostków kolczystych. W miejscu, w którym po dociśnięciu plecami piłeczki do ściany pojawi się ból, należy utrzymać ucisk aż do momentu ustąpienia bólu.Następnienależyprzesunąć piłeczkę niżej o około 1 cm, aż do poziomu Th10.
W uciskowych technikach terapeutycznych możliwe jest też wykorzystanie własnych dłoni i palców – np. w pracy z m.skroniowym, przyczepami m. czworobocznego grzbietu, czy m. podpotylicznymi [15]. Automobilizacje powtarza się raz lub dwa razy dziennie, uciskając 20-30 sekund, aż wrażliwość zmniejszy się lub ustąpi [15].
Podsumowanie
W leczeniu NBG zwykle stosuje się leczenie farmakologiczne. Niestety wielu chorych nie udaje się do lekarza i stosuje środki farmakologiczne, co może skutkować tzw. „bólami głowy z odbicia” (nasilenia występującego bólu głowy) [16]. Warto zapoznać się z badaniami duńskiego zespołu, którzy po 15 latach zbadali ponownie grupę osób z NBG (pierwsze badanie w 1989 r.).Okazało się, że u 45% chorych bóle głowy uległy pełnej remisji, u 39% doszło do pogorszenia i nasilenia objawów, u16% NBG przekształcił się tzw. codzienny ból głowy (co wedle przyjętych kryteriów oznacza codzienny ból trwający co najmniej 4 godziny przez 3 miesiące), co stanowiło zdaniem autorów niekorzystne rokowanie [za: 17].
Prusiński [17] konkluduje, że powyższe dane są niezwykle istotne i wyznaczają ogólny kierunek działania, którym powinna być ochrona chorych z NBG przed nadużywaniem leków, ponieważ może to prowadzić do przemiany w codzienny ból głowy [18] – szacuje się, że zażywanie leków przeciwbólowych prowadzi do rozwoju codziennego bólu głowy w ciągu 5 lat, a zażywanie tryptanów w ciągu 1,7 roku (w Polsce nadużywanie tryptanów jest stosunkowo rzadkie ze względu na ich wysoką cenę [za: 17]).
Warto też przytoczyć wyniki badań belgijskiego zespołu pod kierunkiem Schoenena [19] który przy użyciu pozytronowej tomografii emisyjnej w grupie 16 chorych u których doszło do przekształcenia migreny w codzienne bóle głowy stwierdzili u wszystkich badanych hipofunkcję w orbitalnych zakrętach podstawy płatów czołowych. Zjawisko to jest spotykane także u narkomanów i może świadczyć o strukturalnej predyspozycji do uzależnień [17].
Z uwagi na powyższe rozważania być może warto tym większą uwagą obdarzyć niefarmakologiczne metody leczenia NBG, do których należy także terapia punktów spustowych bólu.
Piśmiennictwo
1. Sobotta J. Atlas anatomii człowieka, Tom I. Głowa, szyja, kończyna górna. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 1997.
2. Muscolino JE. Badanie palpacyjne układów mięśniowego i kostnego z uwzględnieniem punktów spustowych, stref odruchowych i stretchingu. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2011.
3. Chaitow L, Fritz S. Masaż leczniczy. Bóle głowy i górnego odcinka kręgosłupa. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2010.
4. Chaitow L. Neuro-muscular technique. Thorsons, Wellingborough 1982.
5. Chaitow L. Soft tissue manipulation. Thorsons, Wellingborough 1989.
6. Nimmo R. Receptor tonus technique. [in:] Lecture notes. British College of Naturopathy and Osteopathy. London 1966.
7. Simons DG, Travell JG, Simons LS. Myofascial pain and dysfunction – the trigger point manual. Vol. 1. 2nd ed. Williams & Wilkins, Baltimore 1999.
8. Travell J, Simons D. Myofascial pain and dysfunction. The trigger point manual, Vol. 2.Williams &Wilkins, Baltimore 1992.
9. Lewit K. Manipulative therapy in rehabilitation of the locomotor system. Butterworths, London 1999.
10. Gerwin R, Dommerholt J. Treatment of myofascial pain syndromes. [in:] Pain management; a practical guide for clinicians. Weiner R (ed). CRS Press, BocaRaton, FL 2002.
11. Chochowska M i wsp.Zespół bólu mięśniowo-powięziowego. Fizjoter 2012, 20(2): 89-96.
12. Chochowska M (autor), Marcinkowski JT (promotor). Laseroterapia i ultradźwięki jako metody wspomagające leczenie zespołu bólowego odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Rozprawa doktorska. Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, 2012.
13. Jutrzenka-Jesion J, Chochowska M, Hojan-Jezierska D. Myofascialtrigger points end the body posture – deactivating them applying magnetic fields (preliminary reports). Act Phys Pol A 2014: 125(4a): 16-19.
14. Slocumb J. Neurologicalfactorsin chronic pelvic pain trigger points and abdominal pelvic pain. Am JObstetGinecol 1984, 149(5): 536-543.
15. Rakowska-Muskat M. Codzienność bez bólu. Centrum Autoterapii Humanus, Zakopane 2011.
16. Prusiński A. Polekowe bóle głowy „z odbicia” – ważny problem w codziennej praktyce lekarskiej. Pol Med Rodz 2002, 4: 333-336.
17. Prusiński A. Niektóre nowe aspekty kliniczne bólów głowy. Pol Prz. Neurol 2006, 2(2): 73-77.
18. Fumal A i wsp. Orbitofrontal cortex involvement in chronic analgesic – overuse headache evolving from episodic migraine. Brain 2006, 129: 543-550.
19. Dodick DW. Chronic daily headache. N Engl J Med 2006, 354: 158-165.
© 2022 Fizjomasaż Gabinet Masażu Medycznego