Wprowadzenie 

Zaburzenia w odbiorze i przetwarzaniu bodźców zmysłowych (integracji sensorycznej) nazywamy sensoryzmami. Mogą występować w postaci nadwrażliwości (obniżenie progu wrażliwości dla danego zmysłu), niedowrażliwości (podwyższenie progu wrażliwości dla danego zmysłu) oraz jako tzw. biały szum (wytwarzanie wrażeń zmysłowych przez układ nerwowy bez udziału czynników środowiskowych). Zaburzenia w zakresie odbioru, analizy i odpowiedzi bodźców czuciowych mogą dotyczyć wielu obszarów: czucia powierzchniowego (skórnego), czucia głębokiego (propriorecepcja - informacje z kurczących i rozciągających się mięśni, ścięgien oraz rozciąganych i uciskanych stawów), czucia temperatury (termorecepcja) oraz czucia położenia i ruchów ciała w przestrzeni (poczucie równowagi). Nadwrażliwość na dotyk jest syndromem zaburzonej integracji sensorycznej, która może predysponować w kolejnych etapach rozwoju dziecka do wystąpienia nieprawidłowości psychoruchowych. Objaw ten doprowadza do obronności dotykowej dziecka, które unika drażniących doznań, dotyku, zabiegów pielęgnacyjnych, tj. mycia twarzy, głowy, czesania. Eksponuje niechęć do noszenia nowych ubrań, do przytulania, obejmowania. Zaburzenia czucia powierzchniowego i głębokiego najczęściej występują u dzieci po cesarskim cięciu, z cukrzycą, z autyzmem, z zespołem Aspergera. Objawy mogą wystąpić również u zdrowych dzieci. Nadwrażliwość skóry na dotyk może występować również u osób dorosłych np. chorujących na cukrzycę . Głównym powodem nadwrażliwości skóry u osób z cukrzycą są zmiany naczyniowe (angiopatia cukrzycowa), które dotyczą większych i mniejszych naczyń włośniczkowych, tętniczych i żylnych. Zmiany te ulegają utrwaleniu i doprowadzają do upośledzenia układu naczyniowego i niedożywienia skóry. Oprócz nadwrażliwości na dotyk występuje dokuczliwa suchość i łuszczenie się skóry. Zmniejszenie odczuwania ciepła i zimna, uczucie pieczenia nawet parzenia rąk i stóp, tzw. objaw„skarpetkowy”i„rękawiczkowy”. Z powodu dolegliwości skórnych cierpi około 20% wszystkich diabetyków, zarówno kobiet, jak i mężczyzn. U kobiet wymienione dolegliwości są bardziej dokuczliwe, ponieważ ich skóra jest cieńsza i wrażliwsza, łatwiej ulega uszkodzeniu i boleśniej reaguje na niedostateczne nawilżenie. Schorzenia skóry mogą mieć związek z samą cukrzycą lub być skutkiem ubocznym stosowania insuliny. 

W przypadku gdy mamy do czynienia ze zwiększoną wrażliwością skóry na dotyk (przeczulica) wskazanym jest zastosowanie masażu. Jednak bardzo ważny jest dobór technik i poprawny sposób ich wykonania. Czynnikiem wpływającym na dobór technik i metodykę masażu jest cel zabiegu, w tym przypadku, zmniejszenie wrażliwości skóry na dotyk. Istotny jest również kierunek wykonywania głaskania powierzchownego, ponieważ będzie on miał istotne znacznie dla efektu zabiegu. Uzyskanie zamierzonego efektu masażu następuje poprzez wywołanie zjawiska przyzwyczajenia, zwanego habituacją. 

Mechanizm oddziaływania masażu polega na drażnieniu mechanoreceptorów (receptorów Merkla i Meissnera) zlokalizowanych na granicy naskórka i skóry właściwej oraz wpływie na receptor mieszka włosowego, który jest zlokalizowany w głębszej warstwie skóry właściwej. W celu wywołania zjawiska habituacji należy doprowadzić do wielokrotnego podrażniania receptorów dotyku i to tylko części z wyżej wymienionych receptorów. Można to uzyskać przesuwając rękę po skórze, lekko ją dotykając, odkształcając tylko naskórek i warstwę brodawkowatą skóry właściwej. Ruch ten wykonuje się zgodnie z kierunkiem układania się włosów, który jest przeciwny do przebiegu naczyń żylnych i chłonnych skóry co stanowi potwierdzenie, że głaskanie powierzchowne z włosem nie ma wpływu na przepływ krwi żylnej i chłonki, a wywołuje jedynie podrażnienie receptorów dotyku. Głaskanie należy wykonywać w stałym, powolnym rytmie, wielokrotnie powtarzając płynny ruch. 

Celem opisu przypadku była prezentacja możliwości zastosowania masażu w nadwrażliwości skóry na dotyk, u dojrzałej kobiety z powikłaniami cukrzycowymi. 

Materiał i metoda 

Kobieta w wieku 63 lat o skomplikowanej przeszłości chorobowej, z wieloma zróżnicowanymi objawami, złożoną farmakoterapią, po wielokrotnym leczeniu chirurgicznym i ciągłej fizjoterapii. 

Obecnie jest objęta opieką lekarza rodzinnego, specjalistów z dziedziny reumatologii, neurologii, endokrynologii, pielęgniarek środowiskowych, opie- kuna medycznego i opiekunki środowiskowej, opieki psychologicznej i fizjoterapeuty. 

Od 30- lat choruje na reumatoidalne zapalnie stawów, w wieku 40 lat pojawiły się pierwsze objawy zmian zwyrodnieniowych odcinka szyjnego i lędźwiowego kręgosłupa. W tym czasie stwierdzono cukrzycę I stopnia insulinzależną i potwierdzono obecność jednej nerki od urodzenia. Przebieg chorób był agresywny, rozwój szybki i postępujący a objawy spotęgowane i z wiekiem nawarstwiające się. W każdej z chorób obserwowano mnogość objawów i powikłań: zniekształcenie stawów, ograniczoną ruchomość w stawach, zaniki mięśniowe, przykurcze, sztywność poranną, przewlekłe bóle stawów, kręgosłupa i głowy, deformacje całego ciała. Zmiany zwyrodnieniowe doprowadziły do przepuklin na kilku poziomach w odcinku szyjnym i lędźwiowym kręgosłupa. Cukrzyca doprowadziła do śpiączki a w późniejszym czasie do stopy cukrzycowej i amputacji kilku palców stopy lewej. Odnotowywano częste infekcje dróg moczowych. Dodatkowo pojawiły się zaburzenia hormonalne związane z menopauzą oraz trudności z funkcjonowaniem układu pokarmowego (zaparcia, stan zapalny błon śluzowych żołądka). 

5 lat temu, podczas kolejnego pobytu w szpitalu, u pacjentki zdiagnozowano posocznicę. 

Dotychczas u pacjentki stosowano fizykoterapię, kinezyterapię i różne rodzaje masażu: klasyczny, leczniczy, punktowy oraz drenaż limfatyczny. Dobór rodzaju masażu i sposób wykonania zabiegu, u opisywanej pacjentki, oparty był na przeglądzie literatury i dostosowany do aktualnego stanu, oczekiwań i potrzeb pacjentki. Objawy dominujące oraz wiele współtowarzyszących symptomów, wielokrotnie były powodem, modyfikacji metodyki masażu w celu zapewnienia największej efektywności zabiegu. 

Metodyka masażu 

Na podstawie analizy występujących objawów i odczuwanego dyskomfortu z powodu dotyku zaplanowano wykonanie masażu mającego na celu zniesienie przeczulicy. W pierwszym etapie masażu wykorzystano pędzel o miękkim włosiu, uginającym się przy przyłożeniu i lekkim ucisku do skóry. Powyższy czynnik mechaniczny miał za zadanie oddziaływanie tylko na naskórek, warstwę brodawkowatą skóry właściwej wraz z włosami leżącymi na jej powierzchni. 

Masaż polegał na wykonywaniu ruchów powolnych, w stałym rytmie, wielokrotnie powtarzanych, jednostajnych, najpierw z włosem, następnie pod włos. 

Masaż obejmował opracowanie skóry strony grzbietowej stopy, skóry pokrywającej wszystkie grupy mięśniowe podudzia, zaczynając od grupy przedniej, bocznej i tylnej. 

Masaż wykonywano 3 razy dziennie po 15 minut, dopiero po upływie 1 tygodnia możliwe było zastosowanie dotyku. Po pierwszym etapie masażu, reakcja na bodziec jakim był dotyk była mniejsza. Kolejnym etapem było wykonywanie głaskania powierzchownego z włosem ww. obszaru ciała. Ruchem delikatnym, powolnym (około 20-25 ruchów na minutę), w jednym rytmie. Następnie wykonywano głaskanie powierzchowne pod włos, zgodnie z przebiegiem grup mięśniowych minimalnie zwiększając siłę nacisku. Masaż ograniczający się do głaskania wykonywano 3 dni, 2 razy dziennie, po 15 minut. Po zastosowaniu terapii odczuwanie bólu znacząco zmniejszyło się. 

Wyniki 

Uzyskano zniesienie nadwrażliwości na dotyk w obrębie skóry stopy i zmniejszenie dolegliwości bólowych. Przed przystąpieniem do terapii dolegliwość bólowa określana była w skali VAS=8. W trakcie stosowania terapii (po upływie 1 tygodnia) natężenie bólu wynosiło VAS=5. Bezpośrednio po zakończeniu terapii uzyskano dalsze zmniejszenie dolegliwości bólowej VAS=2. Stan ten utrzymał się 6 miesięcy po zastosowaniu masażu, w tym czasie kontynuowano usprawnianie ruchowe. 

Dyskusja 

Różnorodność objawów, mnogość jednostek chorobowych u pacjentki przyczynia się do utrzymywania przewlekłych dolegliwości bólowych. Jednoznacznie nie można określić głównego źródła bólu, kierunku rozprzestrzeniania się i wielkości obszaru, na jakim jest odczuwany. Różny rodzaj odczuwanego bólu znacznie utrudnia planowanie fizjoterapii i istotnie wpływa na jej efektywność. W pierwszej kolejności postępowania fizjoterapeutycznego należy zmniejszyć uczucie bólu, następnie pracować nad ograniczoną ruchomością stawów, przykurczami tkanek miękkich, zanikami mięśniowymi. Na każdym etapie fizjoterapii, u pacjentki dokonywano doboru różnego rodzaju masażu, w zależności od aktualnie dominującego objawu, planowego celu i oczekiwanego efektu zabiegów. U prezentowanej pacjentki, w chwili obecnej, głównym powikłaniem w przebiegu cukrzycy było zaburzenie czucia w obrębie stopy, stawu kolanowego i podudzia. Literatura prezentuje możliwości zastosowania masażu zarówno u chorych na cukrzycę, jak i u osób z zaburzonym czuciem powierzchownym, zarówno u dzieci jak i dorosłych. 

Masaż, który wykonuje się u chorych na cukrzycę wpływa na poprawę przepływu krwi żylnej i chłonki, przez co reguluje poziom glukozy i insuliny krążącej we krwi. Prawidłowa ilość insuliny i glukozy, przede wszystkim zabezpiecza przed dalszymi powikłaniami, np. zwiększeniem wrażliwości skóry na dotyk i wpływa na dobre samopoczucie pacjenta. Masaż w tej grupie pacjentów może stanowić jedną z form relaksacji, ponieważ zmniejszenia uczucie niepokoju, lęku i obaw towarzyszących często chorobie. W przypadku występowania nadwrażliwości skóry na dotyk można zastosować u dzieci i dorosłych, zmodyfikowany masaż klasyczny, oparty na wykonywaniu technik głaskania. Stosuje się również masaż Shantala, w całości oparty na wykonywaniu w określonej kolejności, właściwym kierunku i odpowiedniej intensywności techniki głaskania. Udowodniono, iż wywiera on pozytywny wpływ na funkcję receptorów zlokalizowanych w skórze, stymuluje do prawidłowego rozwoju komórki nerwowe czuciowe. 

W przeprowadzonej terapii, do oceny bólu wykorzystano skalę wizualno-analogową (VAS), która służy do ilościowej oceny wielkości bólu. Wiarygodność i rzetelność zastosowanej skali VAS jest wysoka, ale należy podkreślić, iż wykorzystanie tylko jednego wskaźnika oceny bólu jest subiektywne. Wskazanym jest uzupełnienie diagnostyki dla potrzeb masażu, wykorzystując skalę lub kwestionariusze oceniające również jakościowy charakter odczuwanego bólu. 

Wnioski 

Masaż może stanowić skuteczną formą terapii stosowaną w zaburzeniach funkcji receptorów czucia powierzchownego zlokalizowanych w skórze. Jednocześnie może przyczynić się do zmniejszenia odczuwania dolegliwości bólowej w obszarze opracowywanym masażem. Zabieg masażu może stanowić częścią wstępną do usprawniania ruchowego, zaplanowanego indywidualnie dla każdego pacjenta.